鄂醫(yī)保發(fā)〔2022〕83號《湖北省醫(yī)療保障局湖北省衛(wèi)生健康委員會關于完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”政策及建立“單獨支付”藥品保障機制的通知》

湖北省醫(yī)療保障局湖北省衛(wèi)生健康委員會關于完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”政策及建立“單獨支付”藥品保障機制的通知








鄂醫(yī)保發(fā)〔2022〕83號

各市、州、直管市及神農架林區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會,各定點醫(yī)藥機構：

按照《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委關于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號）、《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委關于適應國家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保函〔2021〕182號）要求，結合我省《關于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2021〕52號）實施情況，經研究，決定進一步完善我省國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱談判藥品）“雙通道”政策、建立“單獨支付”藥品保障機制。現將有關事項通知如下。

一、將協(xié)議期內談判藥品全部納入“雙通道”目錄

（一）省醫(yī)保局制定全省統(tǒng)一的“雙通道”藥品目錄，將《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中協(xié)議期內談判藥品全部納入，按乙類管理。

（二）通過定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩個渠道，滿足參?；颊叩挠盟幮枨?。對協(xié)議期滿后調出談判藥品目錄的藥品，同步調出“雙通道”藥品目錄，“雙通道”藥品目錄根據國家藥品目錄的調整每年公布一次。

（三）對定點醫(yī)療機構暫時無法配備的藥品，可通過處方流轉到“雙通道”定點零售藥店進行配藥、結算。在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店施行統(tǒng)一的支付政策，按現有醫(yī)保門診、住院待遇政策執(zhí)行。

二、建立“單獨支付”藥品保障機制

（一）制定全省統(tǒng)一的“單獨支付”藥品目錄。

省醫(yī)保局制定全省統(tǒng)一的“單獨支付”藥品目錄，將“雙通道”藥品中用于罕見病、惡性腫瘤、精神疾病、傳染性疾病等疾病治療的藥品，以及使用周期較長、療程費用較高、適合門診治療的其他藥品納入“單獨支付”管理，執(zhí)行單獨支付政策。

由省醫(yī)保局組織專家通過集中評審的方式，根據國家協(xié)議期內談判藥品調整情況，遴選出藥品名單，制定全省統(tǒng)一的“單獨支付”藥品目錄，實行動態(tài)調整，原則上每年調整一次。

（二）明確“單獨支付”藥品支付政策。

參?；颊咴诙c醫(yī)療機構住院使用“單獨支付”藥品發(fā)生的醫(yī)療費用，按各地現行醫(yī)保住院待遇政策執(zhí)行。在定點醫(yī)療機構門診使用或定點零售藥店按規(guī)定購買“單獨支付”藥品發(fā)生的費用，不設起付線，按統(tǒng)籌地區(qū)乙類藥品管理，由統(tǒng)籌基金按統(tǒng)籌地區(qū)三級醫(yī)療機構職工和城鄉(xiāng)居民住院統(tǒng)籌基金支付比例支付，其中職工醫(yī)保不低于65%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不低于50%，藥品不單獨設定年度支付限額，一并計入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金住院年度最高支付限額累計計算。

（三）納入“單獨支付”的藥品實行“三定管理”。

各地醫(yī)保經辦機構對納入“單獨支付”的藥品實行“三定管理”，即：定定點醫(yī)療機構、定責任醫(yī)師、定定點藥店，建立用藥資格備案和定期復查評估等管理機制，督促定點醫(yī)療機構嚴格落實處方流轉相關規(guī)定，督促定點醫(yī)藥機構嚴格執(zhí)行談判藥品限定支付范圍和醫(yī)保支付標準，實現患者用藥行為管理全過程監(jiān)管。

三、做好有關政策的有效銜接

（一）各地醫(yī)保部門要做好待遇政策銜接，對未列入全省統(tǒng)一“單獨支付”藥品目錄的協(xié)議期內談判藥品，各地要通過建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制、完善門診慢特病等辦法做好待遇銜接，保障談判藥品落地。其中對各地原參照“雙通道”政策給予單獨支付的談判轉乙類藥品等，各地可結合實際設置過渡時間，過渡期內繼續(xù)執(zhí)行原政策，過渡時間最長不超過2023年12月31日。參保患者在門診使用“單獨支付”藥品目錄內的藥品時，享受“單獨支付”藥品待遇，不重復享受門診其他待遇。

（二）做好“雙通道”藥品政策與現有異地就醫(yī)政策的銜接，推進省內各市（州）“雙通道”定點藥店互認，逐步開展省內“單獨支付”藥品的異地就醫(yī)直接結算工作。

（三）做好與DRG/DIP支付方式改革銜接。要及時根據談判藥品實際使用情況合理調整該病種的權重或分值，要科學設定醫(yī)?？傤~，提升精細化管理能力和水平，對定點醫(yī)藥機構合理使用的“單獨支付”藥品費用可增加權重或分值。

四、相關工作要求

（一）各地醫(yī)保部門要加強協(xié)議管理，將定點醫(yī)藥機構合理配備“雙通道”藥品，尤其是“單獨支付”藥品情況納入協(xié)議內容，并與年度考核掛鉤。細化完善定點藥店遴選準入、患者認定、處方流轉、直接結算和基金監(jiān)管等措施，切實提升談判藥品的供應保障水平。

（二）各級衛(wèi)生健康行政部門要落實國家完善公立醫(yī)院績效考核指標要求，計算門診次均費用增幅、門診次均藥品費用增幅、住院次均費用增幅及住院次均藥品費用增幅時剔除國家醫(yī)保目錄中談判類藥物收入。加強對定點醫(yī)療機構臨床用藥行為的指導和管理，規(guī)范醫(yī)療機構處方流轉，督促轄區(qū)醫(yī)療機構合理配備、使用談判藥品，不得以醫(yī)?？傤~限制、醫(yī)療機構用藥目錄數量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。

（三）定點醫(yī)療機構要落實合理使用談判藥品的主體責任，建立完善談判藥品遴選、采購、使用、流轉機制，要根據臨床用藥需求，做到“應配盡配”。要通過遴選納入機構用藥供應目錄、臨時采購或處方流轉等方式做好談判藥品的供應保障，原則上不得讓住院患者外購藥品使用。住院患者臨床急需但短時間內無法采購的，臨床科室應當組織討論，報醫(yī)療機構有關部門批準后方可開具處方外購藥品并記入病歷。重點加強對特殊使用級抗菌藥物和限制使用級抗腫瘤藥物處方流轉流程的管理，不得越級使用、無會診流程開具流轉特殊使用級抗菌藥物。嚴禁醫(yī)療機構、醫(yī)務人員以任何形式誘導、暗示、強制患者院外購藥并從中謀取不正當利益。

（四）“雙通道”定點零售藥店要加強與定點醫(yī)療機構溝通銜接，建立聯(lián)動機制，嚴格審核外配處方，保持合理的談判藥品備藥率，保障“雙通道”藥品的供應。

五、其他事項

本通知自2023年1月1日起執(zhí)行。原其他與本政策不一致的按本政策執(zhí)行。本通知執(zhí)行期間，國家有新規(guī)定的從其規(guī)定。

湖北省醫(yī)療保障局

湖北省衛(wèi)生健康委員會

2022年12月19日

附件：湖北省“雙通道”及“單獨支付”藥品目錄（2022年版）

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