鄂政辦發(fā)〔2022〕25號(hào)《湖北省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》

湖北省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見







鄂政辦發(fā)〔2022〕25號(hào)

各市、州、縣人民政府，省政府各部門：

為深入貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）精神，進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)就建立健全我省職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制提出以下意見。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，既盡力而為、又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，加快我省醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)保障模式，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。堅(jiān)持公平適度，在國家整體制度設(shè)計(jì)的框架內(nèi)，全省門診共濟(jì)保障政策規(guī)范統(tǒng)一，動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（三）改革目標(biāo)。2022年底前全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，職工門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕。職工醫(yī)?；饍?nèi)部結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，個(gè)人賬戶管理機(jī)制更加完善，門診醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革穩(wěn)步推進(jìn)，門診統(tǒng)籌醫(yī)保管理和基金監(jiān)管機(jī)制更加健全，醫(yī)?；鹗褂酶行剩t(yī)保制度更加公平更可持續(xù)。

二、主要措施

（四）建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支出，用人單位及職工醫(yī)保參保人員不再另行繳費(fèi)。2022年底前建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)門診醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄范圍內(nèi)的普通門診（含急診）醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)?；鸢幢壤Ц丁?br />
1.起付標(biāo)準(zhǔn)。原則上在職職工不高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度（或前年）全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的1%，退休人員不高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度（或前年）全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的0.8%，具體標(biāo)準(zhǔn)由各市（州）統(tǒng)一確定。如無上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的，以前年全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資作為基數(shù)確定。

2.支付比例。對(duì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)且在年度最高支付限額以內(nèi)的政策范圍內(nèi)本人普通門診醫(yī)療費(fèi)用，在職職工支付比例不低于50%，退休人員不低于60%。各地要完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，拉開各等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例差距，原則上不低于10%，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例，引導(dǎo)參保患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。具體支付比例由各市（州）根據(jù)實(shí)際情況確定。

納入普通門診統(tǒng)籌支付的異地普通門診就醫(yī)費(fèi)用支付比例由各市（州）確定。

3.最高支付限額。在職職工年度最高支付限額原則上不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度（或前年）全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的3%，退休人員為統(tǒng)籌地區(qū)上年度（或前年）全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的3.5%左右，具體標(biāo)準(zhǔn)由各市（州）統(tǒng)一確定。普通門診統(tǒng)籌的最高支付限額與住院、門診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特病）、國家醫(yī)保談判藥品的最高支付限額分別控制、合并計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額，一個(gè)自然年度內(nèi)普通門診統(tǒng)籌最高支付限額僅限于當(dāng)年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年。

各市（州）要針對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上確定起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額，合理設(shè)定參保人員普通門診統(tǒng)籌待遇水平，確保醫(yī)保基金安全運(yùn)行。起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額可根據(jù)當(dāng)?shù)鼗疬\(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整，需調(diào)整時(shí)由市（州）醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政部門制定調(diào)整方案，報(bào)本級(jí)人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。各地要做好與住院費(fèi)用支付政策的銜接，引導(dǎo)參保人員合理選擇在門診或住院就醫(yī)。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高適時(shí)調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌最高支付限額，逐步提高保障水平。

生育門診醫(yī)療費(fèi)用仍按統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)行政策執(zhí)行。

（五）完善門診慢特病制度。根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，結(jié)合本地實(shí)際，逐步規(guī)范由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病管理服務(wù)。逐步探索由病種保障向費(fèi)用保障過渡。

將惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植（含組織、細(xì)胞移植）術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、肺結(jié)核等治療周期長、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重且其有效治療可在門診進(jìn)行的病種納入門診慢特病管理范圍。對(duì)部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。門診慢特病具體管理辦法另行制定，在新管理辦法未制定前門診慢特病費(fèi)用仍按統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)行政策執(zhí)行。

（六）增強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店保障能力。各地要加強(qiáng)定點(diǎn)藥店管理，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店配藥、結(jié)算，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。選擇資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好，并且滿足對(duì)所售藥品實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店，開展談判藥品“雙通道”（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道）管理。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所需用藥無法滿足時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)支持參保人員持處方在符合條件的定點(diǎn)零售藥店配藥。參保人員外配購藥的支付比例按為其出具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。

（七）改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。2022年底前啟動(dòng)個(gè)人賬戶改革，用人單位在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%確定，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)按各市（州）2021年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定。已實(shí)行職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的市（州），個(gè)人賬戶劃入辦法與上述標(biāo)準(zhǔn)不符的，要制定過渡辦法，確保2023年底前調(diào)整到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。同步調(diào)整單建統(tǒng)籌繳費(fèi)費(fèi)率為單位繳費(fèi)費(fèi)率，以單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的人員，原則上退休后不計(jì)入個(gè)人賬戶。因流動(dòng)就業(yè)、就業(yè)狀態(tài)變化等在不同時(shí)間段分別以統(tǒng)賬結(jié)合、單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的人員，退休后可按照低于以統(tǒng)賬結(jié)合方式參保人員的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入個(gè)人賬戶，具體計(jì)入辦法由各市（州）制定。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。

（八）規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。在實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶用于本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)，以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。對(duì)于出國、出境定居的職工醫(yī)保參保人員，個(gè)人賬戶余額經(jīng)本人申請(qǐng)可支付給本人；參保職工死亡的，其個(gè)人賬戶余額可一次性支付給其法定繼承人或指定受益人。各市（州）要健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，掌握個(gè)人賬戶使用流向和門診醫(yī)療費(fèi)用保障具體情況，做好收支信息統(tǒng)計(jì)，分析總結(jié)改革成效。

（九）做好政策銜接。做好普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病、住院待遇、“雙通道”藥品的政策銜接。在合理醫(yī)治的前提下，盡量引導(dǎo)參保患者在門診治療。明確劃分普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病的保障范圍，門診慢特病保障范圍所使用的必需的藥品、檢查、檢驗(yàn)、治療、耗材必須與病種的診斷相符，不相符的費(fèi)用不得納入門診慢特病支付范圍；普通門診費(fèi)用不納入門診慢特病支付范圍，門診慢特病費(fèi)用不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。適當(dāng)調(diào)整住院起付線標(biāo)準(zhǔn)，做好普通門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌間的政策銜接。未達(dá)到門診慢特病規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病職工醫(yī)?；颊叩拈T診用藥通過普通門診統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶給予保障。對(duì)“雙通道”藥品和參照“雙通道”管理的藥品，按“雙通道”藥品待遇政策執(zhí)行，持續(xù)做好國家醫(yī)保談判藥品落地工作。參?；颊唛T診（急診急救）確診需轉(zhuǎn)本院住院的，該次門診（急診急救）的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用。

（十）加強(qiáng)監(jiān)督管理。完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。加強(qiáng)對(duì)門診醫(yī)療行為、售藥行為、就醫(yī)購藥行為的監(jiān)管，嚴(yán)格門診處方評(píng)價(jià)機(jī)制、檢查檢驗(yàn)考核機(jī)制、售藥購藥評(píng)價(jià)機(jī)制、醫(yī)保信用評(píng)價(jià)機(jī)制。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為。建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。充分利用新系統(tǒng)上線，做好做實(shí)定點(diǎn)零售藥店售藥行為管理，建立健全完善的進(jìn)銷存管理體制機(jī)制，嚴(yán)格查處串換藥品、銷售生活日用品及其他違規(guī)行為，對(duì)承擔(dān)門診慢特病等疾病而使用社會(huì)統(tǒng)籌基金的售藥行為，全方位納入智能監(jiān)控管理，并同步進(jìn)入醫(yī)療行為誠信體系管理。加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，為規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍提供技術(shù)支撐。加快與全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)對(duì)接，推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算，并同步納入智能監(jiān)控管理。協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

（十一）完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。建立完善門診共濟(jì)醫(yī)保支付方式。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。日間手術(shù)支付辦法另行制定?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者優(yōu)先使用國家和我?。ê沂⑴c的省際聯(lián)盟）集采中選藥品、協(xié)議期內(nèi)談判藥品等療效確切、價(jià)格適宜的藥品。改革完善支付體系，以高血壓、糖尿病等慢性病為切入點(diǎn)，加強(qiáng)重點(diǎn)人群健康管理，為實(shí)現(xiàn)日常疾病在基層解決創(chuàng)造有利條件。

三、組織實(shí)施

（十二）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強(qiáng)。各市（州）政府要將此項(xiàng)改革工作納入保障和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立溝通協(xié)調(diào)和督導(dǎo)落實(shí)機(jī)制，抓好工作落實(shí)。省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳要會(huì)同相關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)各地的工作指導(dǎo)，上下聯(lián)動(dòng)，形成合力。

（十三）強(qiáng)化部門協(xié)同。醫(yī)療保障部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制相關(guān)工作；衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，做好處方流轉(zhuǎn)及處方評(píng)價(jià)工作，推進(jìn)長處方規(guī)范管理工作，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；財(cái)政部門要做好職責(zé)范圍內(nèi)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管使用工作，配合醫(yī)保部門及時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用；人力資源社會(huì)保障部門要及時(shí)提供各統(tǒng)籌地區(qū)退休人員基本養(yǎng)老保險(xiǎn)平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù)；藥品監(jiān)督管理部門和市場監(jiān)督管理部門要依職責(zé)加強(qiáng)藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為；稅務(wù)部門要做好職工醫(yī)保費(fèi)的征收工作。

（十四）積極穩(wěn)妥推進(jìn)。各市（州）要根據(jù)本實(shí)施意見的要求，結(jié)合本地實(shí)際，周密部署改革，在2022年9月底前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則，明確細(xì)化政策規(guī)定。2022年底前，省內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。2023年底前，省內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)改革目標(biāo)任務(wù)落地落實(shí)。各市（州）要細(xì)化工作計(jì)劃，建立工作臺(tái)賬，壓實(shí)工作責(zé)任，明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)和任務(wù)分工，妥善處理好改革前后的政策銜接，做好普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病保障和住院保障待遇的銜接，醫(yī)療保障部門做好普通門診統(tǒng)籌的組織管理工作，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好普通門診統(tǒng)籌資金管理和待遇審核、給付等具體工作，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。已經(jīng)開展相關(guān)工作的要細(xì)化完善政策標(biāo)準(zhǔn)，新啟動(dòng)改革的要積極穩(wěn)妥啟動(dòng)實(shí)施，確保不跑偏不走樣。

（十五）注重宣傳引導(dǎo)。各地要廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策，合理引導(dǎo)預(yù)期，凝聚改革共識(shí)。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營造良好輿論氛圍。遇到重大情況，及時(shí)向省政府報(bào)告。





 

湖北省人民政府辦公廳

2022年5月31日

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本文關(guān)鍵詞： 鄂政辦發(fā), 湖北省, 辦公廳, 建立, 健全, 職工, 基本, 醫(yī)療保險(xiǎn), 門診, 共濟(jì), 保障, 機(jī)制, 實(shí)施意見