鄂醫(yī)保發(fā)〔2022〕25號(hào)《湖北省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)中藥飲片、中藥配方顆粒管理暫行辦法〉的通知》

《湖北省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)中藥飲片、中藥配方顆粒管理暫行辦法〉的通知》







鄂醫(yī)保發(fā)〔2022〕25號(hào)

各市、州、直管市及神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局：

現(xiàn)將《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)中藥飲片、中藥配方顆粒管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)各地遵照?qǐng)?zhí)行。





 

湖北省醫(yī)療保障局

2022年4月21日

湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)中藥飲片、中藥配方顆粒管理暫行辦法

第一條  為推進(jìn)健康湖北建設(shè)，保障參保人員中藥飲片、中藥配方顆粒用藥需求，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，推進(jìn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第1號(hào)）、《國(guó)家藥監(jiān)局國(guó)家中醫(yī)藥局國(guó)家衛(wèi)生健康委國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于結(jié)束中藥配方顆粒試點(diǎn)工作的公告》(2021年第22號(hào))，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于本省行政區(qū)域內(nèi)中藥飲片、中藥配方顆粒納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付范圍的申報(bào)、調(diào)整和管理工作。

第三條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)中藥飲片、中藥配方顆粒通過(guò)制定《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)中藥飲片、中藥配方顆粒目錄》(以下簡(jiǎn)稱《中藥飲片、中藥配方顆粒目錄》)進(jìn)行管理。省醫(yī)保局負(fù)責(zé)本省行政區(qū)域內(nèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付范圍的中藥飲片、中藥配方顆粒調(diào)整管理工作。以《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》為基礎(chǔ)，按照調(diào)整權(quán)限和規(guī)定程序?qū)⒎蠗l件的中藥飲片、中藥配方顆粒納入湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付范圍，經(jīng)向國(guó)家醫(yī)療保障局備案后實(shí)施。

第四條 各市州醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)本地申請(qǐng)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付范圍的中藥飲片、中藥配方顆粒的受理、初審和上報(bào)。

第五條  《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中規(guī)定醫(yī)保基金予以支付的中藥飲片全部納入《中藥飲片、中藥配方顆粒目錄》范圍。對(duì)于其他有國(guó)家或省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片以及已納入醫(yī)保支付范圍中藥飲片品種對(duì)應(yīng)的中藥配方顆粒，省醫(yī)療保障局根據(jù)基金承受能力及用藥需求，經(jīng)專家評(píng)審后將符合條件的中藥飲片、中藥配方顆粒按規(guī)定納入目錄管理。但國(guó)家規(guī)定不得納入基金支付范圍的中藥飲片、中藥配方顆粒除外。

第六條 申請(qǐng)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付范圍的中藥飲片、中藥配方顆粒應(yīng)具備以下條件：

（一）臨床必需、安全有效、價(jià)格合理；

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金可承受；

（三）中藥飲片應(yīng)符合國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)或湖北省藥品標(biāo)準(zhǔn)的要求；

（四）中藥配方顆粒應(yīng)符合國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)或湖北省中藥配方顆粒標(biāo)準(zhǔn)，且對(duì)應(yīng)的中藥飲片已納入我省醫(yī)保支付范圍。所申報(bào)中藥配方顆粒的中藥生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)取得《藥品生產(chǎn)許可證》，并同時(shí)具有中藥飲片和顆粒劑生產(chǎn)范圍；

（五）在國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)保藥品分類(lèi)與代碼數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)成功，并取得中藥飲片、中藥配方顆粒國(guó)家統(tǒng)一代碼。

第七條 以下中藥飲片、中藥配方顆粒不納入《中藥飲片、中藥配方顆粒目錄》:

（一）主要起滋補(bǔ)作用;

（二）含國(guó)家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材;

（三）主要起增強(qiáng)性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用;

（四）國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定不得納入基金支付范圍的中藥飲片以及與之對(duì)應(yīng)的中藥配方顆粒；

（五）其他不符合國(guó)家和我省有關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)定的中藥飲片、中藥配方顆粒。

第八條  《中藥飲片、中藥配方顆粒目錄》內(nèi)的中藥飲片、中藥配方顆粒，有下列情況之一的，經(jīng)專家評(píng)審后，按規(guī)定調(diào)出:

（一）國(guó)家規(guī)定予以調(diào)出;

（二）被有關(guān)部門(mén)納入負(fù)面管理;

（三）綜合考慮臨床價(jià)值、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟(jì)性等因素，經(jīng)評(píng)估認(rèn)為不適宜納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付;

（四）不符合醫(yī)保相關(guān)規(guī)定需要調(diào)出的其他情形。

第九條 《中藥飲片、中藥配方顆粒目錄》實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。中藥飲片、中藥配方顆粒納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付范圍采取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)、市州初審、省級(jí)評(píng)審的方式實(shí)施，原則上每年調(diào)整兩次。各市州醫(yī)保部門(mén)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的基礎(chǔ)上，經(jīng)初審后將審核結(jié)果于每年4月底前、9月底前報(bào)省醫(yī)保局，由省醫(yī)保局組織專家進(jìn)行集中評(píng)審。對(duì)有急需用藥需求的，可臨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

第十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求，向所在市州醫(yī)療保障局提交書(shū)面申請(qǐng)和相關(guān)材料。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付范圍的中藥飲片、中藥配方顆粒應(yīng)提供以下材料：

（一）中藥飲片、中藥配方顆粒納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付范圍的申請(qǐng)報(bào)告；

（二）中藥飲片、中藥配方顆粒的國(guó)家或湖北省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)，產(chǎn)品標(biāo)簽等；

（三）中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)許可批準(zhǔn)證明性材料。中藥配方顆粒生產(chǎn)企業(yè)還需提供取得的生產(chǎn)備案號(hào)，外省生產(chǎn)企業(yè)在我省銷(xiāo)售的銷(xiāo)售備案號(hào)，以及其他符合納入條件的證明材料；

（四）擬申請(qǐng)納入的中藥飲片、中藥配方顆粒的成本審核報(bào)告；

（五）根據(jù)實(shí)際情況要求提供的其他相關(guān)材料。

申報(bào)中藥配方顆粒時(shí)，中藥配方顆粒對(duì)應(yīng)的中藥飲片尚未納入基本醫(yī)保支付范圍的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與其對(duì)應(yīng)的中藥飲片同時(shí)申報(bào)。

第十一條  各市州醫(yī)療保障局收到申請(qǐng)材料后，應(yīng)當(dāng)組織專家對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的中藥飲片、中藥配方顆粒材料進(jìn)行初審并對(duì)基金承受能力進(jìn)行分析，結(jié)合實(shí)際情況提出擬納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付范圍的中藥飲片、中藥配方顆粒名單。

第十二條  省醫(yī)療保障局根據(jù)市州提交材料，組織臨床、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)保專家進(jìn)行評(píng)審，評(píng)審工作按照公開(kāi)、公正、公平的原則，在紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)監(jiān)督下實(shí)施。省醫(yī)療保障局綜合專家評(píng)審組及相關(guān)單位意見(jiàn)，做出是否納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付范圍的決定，經(jīng)向國(guó)家醫(yī)療保障局備案后正式發(fā)布《中藥飲片、中藥配方顆粒目錄》并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第十三條  納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付范圍的中藥飲片按“甲類(lèi)藥品”管理；對(duì)在二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售使用的中藥配方顆粒納入醫(yī)保支付范圍，按“乙類(lèi)藥品”管理，乙類(lèi)先行自付比例為20%。

第十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的中藥配方顆粒應(yīng)當(dāng)通過(guò)省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)陽(yáng)光采購(gòu)、網(wǎng)上交易。

第十五條  國(guó)家和省明確規(guī)定的單獨(dú)使用時(shí)不予支付的中藥飲片、中藥配方顆粒，單獨(dú)使用或全部由此類(lèi)中藥飲片、中藥配方顆粒組成的處方均不予支付。

第十六條  各市州醫(yī)療保障局要強(qiáng)化用藥合理性和費(fèi)用審核，定期開(kāi)展監(jiān)督檢查，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保用藥管理政策，強(qiáng)化對(duì)中藥飲片、中藥配方顆粒使用及費(fèi)用監(jiān)測(cè)。

第十七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)藥品管理法》和衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)督管理等部門(mén)有關(guān)規(guī)定對(duì)中藥飲片、中藥配方顆粒進(jìn)行使用管理。

第十八條 本辦法自公布之日起施行，由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

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