渝府辦發(fā)〔2022〕16號《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》

重慶市人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見






渝府辦發(fā)〔2022〕16號

各區(qū)縣（自治縣）人民政府，市政府有關(guān)部門，有關(guān)單位：

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）精神，進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就建立健全我市職工醫(yī)保門診共濟保障機制提出如下實施意見。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，全面落實習(xí)近平總書記對重慶提出的營造良好政治生態(tài)，堅持“兩點”定位、“兩地”“兩高”目標，發(fā)揮“三個作用”和推動成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈建設(shè)等重要指示要求，既盡力而為、又量力而行，加快醫(yī)療保障重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，將門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，穩(wěn)步推進職工醫(yī)保個人賬戶改革，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)保基金使用效率，進一步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)，實現(xiàn)職工醫(yī)保制度更加公平、更可持續(xù)。

（二）主要目標。到2022年底，職工醫(yī)保門診共濟保障政策措施得到進一步明確和細化。到2023年底，全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，將普通門診醫(yī)療費用納入醫(yī)保基金支付范圍，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%;職工醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，個人賬戶管理機制更加完善，門診統(tǒng)籌管理和基金監(jiān)管機制更加健全，醫(yī)保制度更加公平可持續(xù)。

二、主要措施

（一）完善職工醫(yī)保門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。┍Ｕ蠙C制。

統(tǒng)一并規(guī)范職工醫(yī)保門診慢特病保障政策。根據(jù)我市醫(yī)保基金承受能力，逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔(dān)重的疾病門診費用納入保障范圍。根據(jù)診療需要，合理確定門診慢特病支付比例和支付范圍。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。

（二）建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。

1.明確保障范圍。普通門診統(tǒng)籌制度覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用實行限額支付，在一個自然年度內(nèi)累計計算，超過起付標準后由統(tǒng)籌基金按比例支付。按照權(quán)利與義務(wù)對等的原則，根據(jù)我市醫(yī)保基金承受能力科學(xué)確定年度起付標準、支付限額和支付比例，在職職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例不低于50%，適度向退休人員傾斜。

2.增強保障功能。建立調(diào)整機制，根據(jù)參保人員門診醫(yī)療費用負擔(dān)情況和醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ瑒討B(tài)調(diào)整普通門診統(tǒng)籌的起付標準、支付限額、支付比例。拓展保障范圍，支持外配電子處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用;探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

3.強化制度協(xié)同。做好普通門診費用與門診慢特病、住院費用支付政策的銜接。醫(yī)保基金對不同的門診共濟保障方式不重復(fù)支付。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度，逐步提高保障水平。

（三）推進職工醫(yī)保個人賬戶改革。

1.改進計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準原則上為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金;退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按照實施改革當年退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

2.規(guī)范使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用;可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用;可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費，以及退休人員本人的職工大額醫(yī)療互助保險繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

（四）強化職工醫(yī)保門診共濟保障管理。

1.加強醫(yī)保基金監(jiān)管。進一步完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)療資源，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運行，充分發(fā)揮保障功能。嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，強化對門診醫(yī)療費用的智能監(jiān)控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴肅查處過度診療、不合理用藥、門診套現(xiàn)等違法違規(guī)行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。

2.加強就醫(yī)服務(wù)管理。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，強化定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店協(xié)議管理，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)有關(guān)機構(gòu)規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù)。積極推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理、完善門診慢特病管理等措施，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)診療和轉(zhuǎn)診等行為。

3.加強支付方式管理。加強門診醫(yī)藥費用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合;對日間手術(shù)及符合條件的門診慢特病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費;對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。落實國家有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

三、組織實施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容。各區(qū)縣（自治縣）政府要高度重視，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，抓好工作落實。市級醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門要建立協(xié)調(diào)機制，分工負責(zé)、協(xié)同推進，形成工作合力。

（二）分步穩(wěn)妥推進。市醫(yī)保局要會同市財政局等部門，結(jié)合我市實際，進一步明確和細化政策措施，研究出臺職工醫(yī)保門診共濟保障實施細則，分類保障、分步實施，合理設(shè)置過渡期，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡，逐步實現(xiàn)改革目標。

（三）加強宣傳解讀。各區(qū)縣（自治縣）政府、市政府有關(guān)部門要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。





 

重慶市人民政府辦公廳

2022年1月28日

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