魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕47號(hào)《山東省醫(yī)療保障局山東省民政廳山東省財(cái)政廳山東省衛(wèi)生健康委員會(huì)中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)山東監(jiān)管局關(guān)于建立省直職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的通知》

山東省醫(yī)療保障局山東省民政廳山東省財(cái)政廳山東省衛(wèi)生健康委員會(huì)中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)山東監(jiān)管局關(guān)于建立省直職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的通知








魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕47號(hào)
 

省直各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，省屬駐濟(jì)各高等院校，中央、省屬駐濟(jì)企業(yè)：

為保障失能人員基本照護(hù)需求，提高失能人員健康水平和生活質(zhì)量，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，進(jìn)一步健全醫(yī)療保障體系，根據(jù)《中共山東省委山東省人民政府貫徹落實(shí)〈中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化 醫(yī)療保障制度改革的意見〉的實(shí)施意見》《國(guó)家醫(yī)療保障局財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就建立省直職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度有關(guān)問題通知如下。

一、基本原則

堅(jiān)持保障基本，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)解決失能人員長(zhǎng)期護(hù)理保障問題；堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任；堅(jiān)持機(jī)制創(chuàng)新，提升保障效能和管理服務(wù)水平；堅(jiān)持系統(tǒng)協(xié)調(diào)，以長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，積極引導(dǎo)發(fā)揮社會(huì)救助、商業(yè)保險(xiǎn)、慈善事業(yè)等各類社會(huì)力量的作用，滿足參保人員多元化、多層次的護(hù)理保障需求。

二、參保范圍

參加省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工（含退休人員。以下統(tǒng)稱“參保人員”)全部納入省直職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋范圍。正常享受省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人員，符合長(zhǎng)期護(hù)理?xiàng)l件的，自核準(zhǔn)之日起享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

三、資金籌集

省直職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則籌集，實(shí)行按年繳費(fèi)機(jī)制，由參保單位、參保人員個(gè)人合理分擔(dān)，探索通過財(cái)政補(bǔ)貼等其他籌資渠道對(duì)特殊困難退休人員繳費(fèi)給予適當(dāng)資助，接受企業(yè)、社會(huì)組織和個(gè)人的捐助。起步階段參保單位繳費(fèi)部分從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)，個(gè)人繳費(fèi)部分從職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金中劃轉(zhuǎn)。

省直職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金暫按每人每年115元標(biāo)準(zhǔn)籌集，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個(gè)人分別承擔(dān)100元、15元。2021年度按11月30日參保人數(shù)一次性籌集，2022年度不再籌集，2023年起每年1月按上年12月31日參保人數(shù)一次性籌集。統(tǒng)一繳費(fèi)日以后的新增參保人員當(dāng)年度不繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。省醫(yī)療保障局會(huì)同省財(cái)政廳，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、護(hù)理保障水平及護(hù)理服務(wù)成本等因素適時(shí)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。

四、資金管理

省直職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金參照國(guó)家及省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理規(guī)定執(zhí)行，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ?。建立健全資金監(jiān)管機(jī)制，完善舉報(bào)投訴、信息披露、內(nèi)部控制等風(fēng)險(xiǎn)管理制度，按照規(guī)定接受財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督，確保資金安全。加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金支出管理，資金出現(xiàn)支付不足時(shí)，通過調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、給予財(cái)政補(bǔ)貼等方式解決。

五、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)

（一）定點(diǎn)確定。具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可以自愿向省醫(yī)保中心提出申請(qǐng)，經(jīng)省醫(yī)保中心組織評(píng)估，并簽訂服務(wù)協(xié)議后，成為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）。

（二）定點(diǎn)管理。建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)納入、退出機(jī)制，設(shè)定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，建立協(xié)議管理和考核評(píng)價(jià)制度，明確服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及質(zhì)量評(píng)價(jià)等管理服務(wù)規(guī)范，加強(qiáng)省直定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的管理，考核結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算相掛鉤。

（三）從業(yè)人員。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)中從事醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)的人員應(yīng)當(dāng)是執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士或參加養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）、健康照護(hù)等職業(yè)培訓(xùn)并考核合格的人員，以及其他符合條件的護(hù)工人員。

六、待遇政策

（一）失能評(píng)估。參保人員享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，需通過長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估。評(píng)估及待遇認(rèn)定工作由省醫(yī)保中心或其委托的相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員組織實(shí)施。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金可支付評(píng)估費(fèi)用。

（二）保障方式及內(nèi)容。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)方式分為醫(yī)療專護(hù)、醫(yī)養(yǎng)院護(hù)、居家護(hù)理。

醫(yī)療專護(hù)（簡(jiǎn)稱專護(hù)），指定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開設(shè)醫(yī)療專護(hù)區(qū)，為入住本機(jī)構(gòu)的參保人員提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。醫(yī)療專護(hù)的服務(wù)內(nèi)容，參照?qǐng)?zhí)行職工醫(yī)保的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。

醫(yī)養(yǎng)院護(hù)（簡(jiǎn)稱院護(hù)），指定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開設(shè)醫(yī)養(yǎng)院護(hù)區(qū)，為入住本機(jī)構(gòu)的參保人員提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

居家護(hù)理（簡(jiǎn)稱家護(hù)），指定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定期指派醫(yī)療或照護(hù)人員，為符合家護(hù)準(zhǔn)入條件的參保人員定期提供上門照護(hù)或社區(qū)日間集中照護(hù)等基本生活照料及相關(guān)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

（三）待遇水平。參保人員提出護(hù)理需求評(píng)估申請(qǐng)，評(píng)估符合要求且在評(píng)估有效期內(nèi)，可以享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的基本生活照料和相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金和個(gè)人按比例分擔(dān)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金支付比例為90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額支付。不符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的服務(wù)費(fèi)用由參保人員承擔(dān)。

（四）待遇銜接。參保人員在享受專護(hù)期間，不再重復(fù)享受住院、門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌等應(yīng)由職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付的待遇；在享受院護(hù)、家護(hù)待遇期間，參保人可同時(shí)享受門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌待遇。

（五）不予支付的范圍。按照現(xiàn)行國(guó)家法律法規(guī)已享受相關(guān)護(hù)理待遇，以及應(yīng)由第三方支付的護(hù)理費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金不再支付。 

七、費(fèi)用結(jié)算

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確將服務(wù)對(duì)象的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時(shí)間、服務(wù)費(fèi)用等明細(xì)數(shù)據(jù)，上傳至長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用按護(hù)理服務(wù)的形式、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的級(jí)別、資金收支等情況，實(shí)行差別化定額結(jié)算辦法，通過服務(wù)協(xié)議明確具體結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

八、管理服務(wù)

（一）經(jīng)辦服務(wù)。省醫(yī)保中心負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估、資金支付管理和經(jīng)辦服務(wù)。按照證明材料最少、辦事流程最簡(jiǎn)、辦理時(shí)限最短、服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)“四個(gè)最”和統(tǒng)一事項(xiàng)名稱、統(tǒng)一申辦材料、統(tǒng)一經(jīng)辦方式、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一辦理時(shí)限、統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”的要求，優(yōu)化服務(wù)流程，提升服務(wù)效能。

（二）委托經(jīng)辦。省醫(yī)保中心引入具有相應(yīng)專業(yè)服務(wù)能力的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量承辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)，簽訂服務(wù)協(xié)議，按照“結(jié)余返還、超支分擔(dān)”的原則，明確雙方權(quán)責(zé)義務(wù)，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金使用績(jī)效考核、費(fèi)用清算、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)，可綜合考慮服務(wù)人口、機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本、工作績(jī)效等因素，從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金中按比例或按定額支付，原則上控制在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金年度籌資總額的2%左右。

（三）護(hù)理服務(wù)管理。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議，落實(shí)相關(guān)管理要求，規(guī)范收費(fèi)管理，在本機(jī)構(gòu)顯要位置公示服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)護(hù)理服務(wù)對(duì)象的評(píng)估結(jié)果，制定服務(wù)方案，提供必要的、適宜適度的護(hù)理服務(wù)，不得轉(zhuǎn)包分包服務(wù)。

（四）其他服務(wù)。各參保單位負(fù)責(zé)做好本單位參保人員政策宣傳，配合做好本單位失能人員認(rèn)定、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)確認(rèn)等工作。

九、監(jiān)督檢查

加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)監(jiān)督檢查，綜合運(yùn)用日?；?、重點(diǎn)核查和專項(xiàng)檢查等方式，對(duì)護(hù)理需求評(píng)估、服務(wù)行為、服務(wù)費(fèi)用、保險(xiǎn)資金支付等進(jìn)行全程監(jiān)管，對(duì)參保人員、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)涉嫌違法違規(guī)行為，依法依規(guī)予以查處。

建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)需求評(píng)估、護(hù)理服務(wù)申請(qǐng)與提供、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員管理等全流程網(wǎng)上運(yùn)行和監(jiān)管，逐步實(shí)現(xiàn)與行業(yè)等相關(guān)管理部門信息共享和互聯(lián)互通。

十、部門職責(zé)

省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的政策制定和組織實(shí)施。省民政廳對(duì)提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行行業(yè)管理，統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務(wù)資源。省財(cái)政廳按照規(guī)定做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)資金保障和資金監(jiān)督管理等工作。省衛(wèi)生健康委對(duì)提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行行業(yè)管理。中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)山東監(jiān)管局負(fù)責(zé)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管。

十一、其他事項(xiàng)

（一）省直職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、申辦流程、服務(wù)項(xiàng)目、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等管理服務(wù)具體政策另行制定。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)在省直和濟(jì)南市管理的軍隊(duì)退休人員，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資和待遇支付執(zhí)行本規(guī)定，籌集資金統(tǒng)一納入各自統(tǒng)籌區(qū)資金管理，經(jīng)辦服務(wù)方式同基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致。

（三）納入省直醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌的離休干部（含普通離休及離休特字保健干部）、省直代管的軍隊(duì)離休干部、省直非離休特字保健干部醫(yī)療護(hù)理服務(wù)按照《關(guān)于完善省直離休干部醫(yī)療保障有關(guān)政策的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號(hào)）文件規(guī)定執(zhí)行，省直非離休特字保健干部單位及個(gè)人繳費(fèi)部分統(tǒng)一從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。

（四）勝利油田職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資和待遇支付執(zhí)行本規(guī)定，勝利油田醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心按照本通知規(guī)定負(fù)責(zé)本單位職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。

本通知自2021年12月20日起施行，有效期至2026年12月19日。





 

山東省醫(yī)療保障局

山東省民政廳

山東省財(cái)政廳

山東省衛(wèi)生健康委員會(huì)

中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)山東監(jiān)管局

2021年11月2日

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