桂政辦發(fā)〔2021〕54號《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》

廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見





桂政辦發(fā)〔2021〕54號

各市、縣人民政府，自治區(qū)人民政府各組成部門、各直屬機構(gòu)：

為貫徹落實《國務院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）精神，提升我區(qū)醫(yī)療保障治理能力，嚴守基金安全紅線，結(jié)合我區(qū)實際，經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，提出以下實施意見。

一、明確監(jiān)管責任

（一）加強黨的領(lǐng)導。堅持和加強黨對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的領(lǐng)導，不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管黨建工作領(lǐng)導體制和工作機制。完善公立定點醫(yī)藥機構(gòu)領(lǐng)導班子和領(lǐng)導人員特別是主要負責人監(jiān)督約束機制，按照黨委領(lǐng)導下的院長負責制原則，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范帶頭作用。加強社會辦醫(yī)療機構(gòu)黨組織建設，推進黨組織和黨的工作在全區(qū)社會辦醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)全覆蓋。強化對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行政治責任和醫(yī)?；鸨O(jiān)管責任的監(jiān)督考核和執(zhí)紀問責，筑牢監(jiān)管底線。（自治區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局，各市、縣人民政府按職責分工負責）

（二）強化政府監(jiān)管。充分發(fā)揮各級政府在基金監(jiān)管方面的主導作用，壓實市、縣屬地監(jiān)管責任。制定完善部門權(quán)責清單，明確醫(yī)?；鸨O(jiān)管職責。強化醫(yī)療保障部門對基金監(jiān)管的責任，醫(yī)療保障部門要規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，依法依規(guī)查處違規(guī)支付醫(yī)保待遇等醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。各部門密切配合，協(xié)同加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管。建立由醫(yī)療保障部門牽頭，衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理、公安、財政、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管等有關(guān)部門參加的醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管協(xié)同工作機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。（自治區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局、公安廳、財政廳、市場監(jiān)管局、藥監(jiān)局、審計廳，各市、縣人民政府按職責分工負責）

（三）推進定點醫(yī)藥機構(gòu)管理和行業(yè)自律。引導和支持醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織在制定管理規(guī)范和技術(shù)標準、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務、促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織健全醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量、技術(shù)、安全、服務評估機制和專家支持體系。壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)和從業(yè)人員自我管理主體責任。建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務、人力資源、財務、價格、藥品、耗材、醫(yī)療器械等內(nèi)部管理機制。鼓勵開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。（牽頭單位：自治區(qū)衛(wèi)生健康委；配合單位：自治區(qū)中醫(yī)藥局、藥監(jiān)局、醫(yī)保局、人力資源社會保障廳）

二、改革和完善基金監(jiān)管制度

（四）建立健全監(jiān)督檢查制度。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)日常巡查、專項檢查和醫(yī)療保障行政部門飛行檢查、重點檢查、專家審查相結(jié)合的綜合檢查制度。建立醫(yī)療保障領(lǐng)域“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，規(guī)范飛行檢查、重點檢查的啟動條件、工作要求和工作流程，確保檢查公平、公正、公開。推動衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理、市場監(jiān)管等多部門聯(lián)合參與的飛行檢查和重點檢查，通過政府購買服務等形式，積極引入信息技術(shù)服務機構(gòu)、會計師事務所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量協(xié)助開展醫(yī)保基金監(jiān)管。健全政府購買服務制度，推行按服務績效付費，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。（牽頭單位：自治區(qū)醫(yī)保局；配合單位：自治區(qū)衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局、市場監(jiān)管局、財政廳，廣西銀保監(jiān)局）

（五）建立完善智能監(jiān)控制度。建立全區(qū)高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術(shù)標準，實現(xiàn)醫(yī)?；饛恼骼U到使用全流程信息化管理和定點醫(yī)藥機構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理，確保醫(yī)?；鹩玫綄嵦帯＝⒑屯晟漆t(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應用，強化事前提醒、事中監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)?；鹑轿?、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控。加強藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫建設，完善智能監(jiān)控規(guī)則，推進異地就醫(yī)、購藥直接結(jié)算，實現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線，推廣人臉識別、“互聯(lián)網(wǎng)＋”等技術(shù)應用，提升智能監(jiān)控功能。落實政務信息系統(tǒng)整合共享要求，加強部門間信息交換和共享。（牽頭單位：自治區(qū)醫(yī)保局；配合單位：自治區(qū)衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局、大數(shù)據(jù)發(fā)展局）

（六）完善舉報獎勵制度。醫(yī)療保障和財政部門要落實并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度，依照相關(guān)規(guī)定對舉報人予以獎勵并及時兌現(xiàn)獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。發(fā)揮12345政務服務便民熱線作用，暢通投訴舉報渠道，公開舉報電話，規(guī)范舉報線索受理、案件查處的工作流程。加強隱私保護，保障舉報人信息安全。（牽頭單位：自治區(qū)醫(yī)保局；配合單位：自治區(qū)財政廳、大數(shù)據(jù)發(fā)展局）

（七）建立信用管理制度。建立信息報告制度，定點醫(yī)藥機構(gòu)要按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)?；鹗褂糜嘘P(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報送醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理所需信息，并對其真實性和完整性負責。推進醫(yī)療保障信用體系建設，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考評機制，將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等掛鉤。規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。（牽頭單位：自治區(qū)醫(yī)保局；配合單位：自治區(qū)發(fā)展改革委、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局、中醫(yī)藥局）

（八）建立綜合監(jiān)管制度。適應醫(yī)保管理服務特點，完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。加強部門聯(lián)合執(zhí)法，建立健全欺詐騙保案件情報溝通、協(xié)作查處和信息共享機制，暢通案件移送渠道，著力構(gòu)建“一案多查，一案多處”的協(xié)同監(jiān)管格局。對查實的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門要按照法律法規(guī)規(guī)定和職責權(quán)限對有關(guān)單位和個人從嚴從重處理，并按規(guī)定及時公開相關(guān)監(jiān)管信息。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門、中醫(yī)藥管理部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。市場監(jiān)管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查，藥品監(jiān)管部門負責執(zhí)業(yè)藥師管理，市場監(jiān)管部門、藥品監(jiān)管部門按照職責分工負責藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計機關(guān)負責加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責，持續(xù)關(guān)注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關(guān)部門查處。公安部門負責對涉嫌欺詐騙取醫(yī)?；鸬姆缸锇讣皶r開展偵查，依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為。其他有關(guān)部門按照職責做好相關(guān)工作。（自治區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局、市場監(jiān)管局、藥監(jiān)局、審計廳、公安廳，各市、縣人民政府按職責分工負責）

（九）完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立信息披露制度。經(jīng)辦機構(gòu)及時向社會公布本轄區(qū)內(nèi)簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)名單，并定期公告基金收支、結(jié)余和收益情況。定點醫(yī)藥機構(gòu)依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息，主動接受社會監(jiān)督。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督。主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發(fā)布會、報刊、門戶網(wǎng)站和微信公眾號等途徑，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。（牽頭單位：自治區(qū)醫(yī)保局；配合單位：自治區(qū)衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局，各市、縣人民政府）

三、完善保障措施

（十）強化醫(yī)保基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障。嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標準，推進基金監(jiān)管行政執(zhí)法規(guī)范化建設。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理制度，強化協(xié)議條款約束作用，對定點醫(yī)藥機構(gòu)實行動態(tài)管理，完善退出機制。完善醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管延伸至醫(yī)務人員，實現(xiàn)監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制到醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制的轉(zhuǎn)變。出臺并落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規(guī)范運用。（牽頭單位：自治區(qū)醫(yī)保局；配合單位：自治區(qū)司法廳、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局、藥監(jiān)局）

（十一）加強醫(yī)保基金監(jiān)督檢查能力保障。加強基金監(jiān)督檢查能力建設，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強人員力量，發(fā)揮醫(yī)學、財務、信息等專業(yè)技術(shù)人員在基金監(jiān)管執(zhí)法檢查中的作用，提升執(zhí)法能力。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，明確職責邊界，加強工作銜接。醫(yī)療保障行政監(jiān)管部門負責依法依規(guī)查處醫(yī)?；鸨O(jiān)管檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核等工作。建立健全經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度，強化內(nèi)部權(quán)力制約、制衡，定期聘請第三方機構(gòu)對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控風險進行評估，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務加強基金監(jiān)管力量。（牽頭單位：自治區(qū)醫(yī)保局；配合單位：自治區(qū)財政廳、人力資源社會保障廳、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局，各市、縣人民政府）

（十二）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。完善制度措施，切實防止騙取醫(yī)?；鹦袨?。嚴格落實全國人大常委會關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關(guān)追究刑事責任。積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用，對經(jīng)醫(yī)療保障部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)，衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理、藥品監(jiān)管部門應依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保情節(jié)嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)和個人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實施聯(lián)合懲戒。（自治區(qū)醫(yī)保局、公安廳、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局、市場監(jiān)管局、藥監(jiān)局、發(fā)展改革委，各市、縣人民政府按職責分工負責）

（十三）統(tǒng)籌推進相關(guān)醫(yī)療保障制度改革。完善醫(yī)?；鹂傤~預算管理，健全經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)商談判機制。持續(xù)推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費、單病種付費、床日付費等多元復合式醫(yī)保支付方式改革。探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢病種，鼓勵實行中西醫(yī)同病同效同價。加強基金預算管理和風險預警，建立醫(yī)?；痤A算執(zhí)行糾偏機制。落實醫(yī)療保障待遇清單管理制度，明確基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，清理超出清單授權(quán)范圍的政策措施，糾正過度保障和保障不足問題。加強醫(yī)保對醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵約束作用，強化統(tǒng)籌地區(qū)監(jiān)管職責，優(yōu)化基金監(jiān)管工作基礎。（牽頭單位：自治區(qū)醫(yī)保局；配合單位：自治區(qū)財政廳、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局，廣西稅務局，各市、縣人民政府）

（十四）協(xié)同推進醫(yī)藥服務體系改革。深化醫(yī)藥服務供給側(cè)改革。加快推進公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)。完善醫(yī)保支付與招標采購價格聯(lián)動機制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用。加強醫(yī)藥行業(yè)會計信息質(zhì)量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高專項治理。（自治區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局、藥監(jiān)局、財政廳按職責分工負責）

（十五）健全緊密型醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）監(jiān)管制度。強化醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）內(nèi)部管理，按規(guī)定設立醫(yī)保管理部門，配備相關(guān)人員和技術(shù)裝備。醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）牽頭單位要加強對成員單位工作監(jiān)管，完善準入和退出機制，加大對規(guī)范使用醫(yī)?；鸬墓芾砹Χ龋o密型醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）內(nèi)成員單位因醫(yī)保違法違規(guī)行為受到處罰的，牽頭單位需要承擔相應責任。（自治區(qū)衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局、醫(yī)保局按職責分工負責）

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