皖醫(yī)保發(fā)〔2021〕4號《安徽省醫(yī)療保障局關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》

安徽省醫(yī)療保障局關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見






皖醫(yī)保發(fā)〔2021〕4號

各市、縣人民政府、省有關部門：

為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號），經(jīng)省委、省政府同意，制定本實施意見。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，認真貫徹習近平總書記考察安徽重要講話指示精神，按照黨中央、國務院及省委、省政府決策部署，堅持完善法治、依法監(jiān)管，政府主導、社會共治，改革創(chuàng)新、協(xié)同高效，懲戒失信、激勵誠信原則，加快推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進我省醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

（二）主要目標。到2025年，基本建成醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)我省醫(yī)療保障基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實踐中不斷發(fā)展完善。

二、明確監(jiān)管責任

（一）加強黨的領導。堅持和加強黨的全面領導，不斷完善我省醫(yī)療保障基金監(jiān)管黨建工作領導體制和工作機制。加強醫(yī)療保障部門、衛(wèi)生健康部門、定點醫(yī)藥機構黨組織建設，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，筑牢監(jiān)管底線。完善公立定點醫(yī)藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監(jiān)督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責。加大社會辦醫(yī)院黨組織組建力度，建立健全社會辦醫(yī)院黨建工作管理體制，規(guī)范黨組織隸屬關系，督促其按照黨的要求辦醫(yī)立院。（責任單位：省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委）

（二）強化政府監(jiān)管。充分發(fā)揮政府在醫(yī)療保障基金監(jiān)管法治建設、標準制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導作用。省、市、縣三級分別成立由政府負責人任組長，醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)管、財政、審計、公安等有關部門負責人參加的維護醫(yī)保基金安全領導小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作，切實做到有效監(jiān)管、精準監(jiān)管、責任監(jiān)管。制定省、市、縣醫(yī)療保障部門基金監(jiān)管職責清單，壓實屬地監(jiān)管責任。（責任單位：省醫(yī)保局）

（三）壓實定點機構責任。壓實定點醫(yī)藥機構規(guī)范使用醫(yī)保基金主體責任，經(jīng)查實存在欺詐騙保的，嚴格追究責任。保障醫(yī)藥機構提供醫(yī)療保障服務所必須的人員、設備和相關設施，健全崗位職責、風險防控、責任追究等相關制度。全面建立定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障違規(guī)行為自查自糾制度。（責任單位：省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委）

（四）推進行業(yè)自律。積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生、醫(yī)療保障行業(yè)協(xié)會、學會、研究會發(fā)展，充分發(fā)揮其在制定行業(yè)標準、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進行業(yè)自律等方面的專業(yè)優(yōu)勢和助手作用。（責任單位：省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局）

三、完善監(jiān)管制度

（一）完善監(jiān)督檢查制度。完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式、常態(tài)化檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管，對定點醫(yī)藥機構和醫(yī)保經(jīng)辦機構開展日常檢查，規(guī)范啟動條件、工作要求和工作流程，嚴格規(guī)范自由裁量權，確保公開、公平、公正。對違法違規(guī)現(xiàn)象頻發(fā)、自我管理和整改不到位、醫(yī)?；鸸芾砗椭С龃嬖谳^大風險的定點醫(yī)藥機構、醫(yī)共體牽頭單位和醫(yī)保經(jīng)辦機構，加大監(jiān)督檢查頻次和處理力度。實行派駐監(jiān)督員制度，由醫(yī)保部門向定點醫(yī)療機構派遣基金監(jiān)管人員駐點監(jiān)督，宣傳解讀醫(yī)保政策并指導監(jiān)督實施。每年至少開展一次專項治理，對轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)藥機構進行全覆蓋檢查。堅持專業(yè)人干專業(yè)事，積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，推行按服務績效付費，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。（責任單位：省醫(yī)保局）

（二）完善協(xié)議管理制度。制定基本醫(yī)療保險協(xié)議管理辦法，規(guī)范協(xié)議內(nèi)容，將定點醫(yī)藥機構遵守法律法規(guī)、落實醫(yī)療保障政策、執(zhí)行財務管理制度等納入定點醫(yī)藥機構協(xié)議內(nèi)容。完善定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務質量、財務管理和費用控制等指標與考核評價。嚴格落實定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理和退出制度，凡是被查實欺詐騙保的定點醫(yī)藥機構，只要符合暫?；蛘呓獬t(yī)保服務協(xié)議資格情形的，一律暫?；蛘呓獬?。（責任單位：省醫(yī)保局）

（三）完善舉報獎勵制度。完善舉報獎勵辦法，提高獎勵標準，實行舉報查實必獎，及時足額兌現(xiàn)獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。進一步拓寬、暢通電話、網(wǎng)絡、來信來訪等投訴舉報渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全。（責任單位：省醫(yī)保局、省財政廳）

（四）完善綜合監(jiān)管制度。完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，將醫(yī)療保障基金監(jiān)管納入城鄉(xiāng)社區(qū)網(wǎng)格化管理，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查員。推進信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機制。醫(yī)保部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)護人員醫(yī)療服務行為。市場監(jiān)管部門要加強醫(yī)療機構價格監(jiān)督檢查，規(guī)范醫(yī)療機構價格收費行為。審計機關要加強醫(yī)保基金監(jiān)管相關政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關部門履行監(jiān)管職責，持續(xù)關注各類欺詐騙保行為。財政部門要加強醫(yī)療機構會計信息質量監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構財務管理。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他相關部門按照職責做好相關工作。（責任單位：省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省審計廳、省財政廳、省公安廳及其他相關部門）

四、構建新型監(jiān)管制度

（一）建立智能監(jiān)控制度。強化智慧賦能，加快建立全省統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。打通醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)和醫(yī)療機構的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)互聯(lián)互通和實時數(shù)據(jù)傳輸；推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術應用；開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理，對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為進行實時監(jiān)控和預警提醒，實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂檬虑啊⑹轮泻褪潞笕鞒瘫O(jiān)管。不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。（責任單位：省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委）

（二）建立信用管理制度。推進醫(yī)療保障信用體系建設，將醫(yī)療保障信用體系納入全省信用體系統(tǒng)籌建設。建立健全定點醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)療保障信用記錄制度，及時歸集智能審核系統(tǒng)和現(xiàn)場檢查等發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)信息，實施信用評價和積分管理。將信用評價結果與預算管理、檢查稽核、協(xié)議管理等相關聯(lián)。推進醫(yī)療保障領域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。（責任單位：省醫(yī)保局、省發(fā)展改革委）

（三）建立社會監(jiān)督制度。推進普法教育，增強公眾維護醫(yī)療保障基金安全意識，建立定點醫(yī)藥機構及其從業(yè)人員依法執(zhí)業(yè)教育制度。建立信息披露制度，醫(yī)療保障部門定期公布基金監(jiān)管工作成果、典型案例以及醫(yī)保領域違法違規(guī)機構等信息；醫(yī)療保障經(jīng)辦機構定期向社會公告基金收支、結余和收益情況；定點醫(yī)藥機構定期公開醫(yī)藥費用信息。建立醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構、經(jīng)辦機構、參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督。發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作，努力營造全社會關注、參與、支持基金監(jiān)管工作的良好氛圍。（責任單位：省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委）

（四）建立異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度。積極推進跨省異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度建設，探索建立優(yōu)化、協(xié)同、高效、統(tǒng)一的異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管體制和運行機制，加強信息共享，統(tǒng)一審核標準，開展聯(lián)審互查，加強對異地就醫(yī)監(jiān)管。加強異地就醫(yī)結算平臺建設，擴大網(wǎng)上直接結算范圍、提高直接結算率。（責任單位：省醫(yī)保局）

五、完善保障措施

（一）強化醫(yī)療保障基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障。認真貫徹落實醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例，完善安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法。規(guī)范監(jiān)管權限、程序和處罰標準，建立健全醫(yī)療保障領域行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度。完善醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制。落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規(guī)范運用。（責任單位：省醫(yī)保局、省司法廳、省衛(wèi)生健康委）

（二）加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查能力保障。加強基金監(jiān)管隊伍建設，明確省、市、縣三級醫(yī)保基金監(jiān)管專職機構，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，配齊配強行政執(zhí)法人員，提升基金監(jiān)管能力和水平。理順醫(yī)療保障行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責邊界。落實經(jīng)辦機構協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核工作責任。建立健全經(jīng)辦機構內(nèi)部控制制度，定期聘請第三方機構對經(jīng)辦機構內(nèi)控風險進行評估，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務加強基金監(jiān)管力量。（責任單位：省醫(yī)保局、省委編辦、省財政廳）

（三）強化醫(yī)療保障基金監(jiān)管結果運用。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。建立欺詐騙保案件移送行政執(zhí)法和刑事司法相銜接機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任。對經(jīng)醫(yī)保部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。（責任單位：省醫(yī)保局、省公安廳、省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)管局及其他有關部門）

（四）統(tǒng)籌推進相關醫(yī)療保障制度改革。深化醫(yī)保支付方式改革，加強基金預算管理和風險預警。嚴格落實國家醫(yī)療保障待遇清單管理制度，確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權限。加強醫(yī)療保障對醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵約束作用，強化統(tǒng)籌地區(qū)監(jiān)管職責，優(yōu)化基金監(jiān)管工作基礎。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務，堅持效果導向、需求導向，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務和管理水平。（責任單位：省醫(yī)保局）

（五）協(xié)同推進醫(yī)藥服務體系改革。充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務供給側改革中的重要作用，強化三醫(yī)聯(lián)動，不斷提升群眾獲得感。加快推進公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術。不斷完善以市場為主導的藥品、高值醫(yī)用耗材價格形成成機制，完善醫(yī)療保障支付與招標采購價格聯(lián)動機制。加強醫(yī)藥行業(yè)會計信息質量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高專項治理。（責任單位：省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省財政廳、省市場監(jiān)管局）

六、工作要求

（一）加強組織領導。各級人民政府要充分認識推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的重要性，加強領導、統(tǒng)一部署、協(xié)調(diào)推進。醫(yī)保部門要將醫(yī)?；鸢踩斪麽t(yī)保工作的“生命線”，切實履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管主體責任，相關部門依法履行相應職責，加強信息交流，實現(xiàn)聯(lián)動響應，推進綜合監(jiān)管結果協(xié)同運用，協(xié)同推進改革。

（二）建立工作機制。各級人民政府要建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核。要強化責任擔當，積極主動發(fā)現(xiàn)問題，依法依規(guī)嚴肅查處問題，對欺詐騙保行為零容忍，公開曝光典型案件。切實落實監(jiān)管職責，加強工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位，嚴肅追究監(jiān)管不到位責任。

（三）做好宣傳引導。各地各有關部門要大力宣傳加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要意義，動員社會各方共同推進監(jiān)管制度體系改革，結合實際創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，對有效的監(jiān)管方法和模式，及時總結推廣。要加強輿論引導，深入基層、貼近群眾，運用群眾語言宣傳解讀醫(yī)保政策，積極回應社會關切，廣泛宣傳先進典型，努力營造改革的良好氛圍。






 

省醫(yī)療保障局

2021年4月8日

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