滬府辦發(fā)〔2020〕10號《上海市人民政府辦公廳印發(fā)〈關于本市推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見〉的通知》

《上海市人民政府辦公廳印發(fā)〈關于本市推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見〉的通知》






滬府辦發(fā)〔2020〕10號

各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局：

經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《關于本市推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》印發(fā)給你們，請認真按照執(zhí)行。




 

上海市人民政府辦公廳

2020年9月18日





 

關于本市推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見

根據(jù)《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號），現(xiàn)提出本市推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見如下:

一、明確工作目標

2022年，基本建成與本市醫(yī)療保障制度體系相匹配、與醫(yī)療保障水平相適應的基金監(jiān)管制度體系，在市、區(qū)兩級形成專業(yè)高效、統(tǒng)一規(guī)范、文明公正的醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法體系。

2025年，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查審核、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局，推進醫(yī)療保障（以下簡稱“醫(yī)保”）事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

二、明確監(jiān)管主體和責任

（一）加強黨的領導。堅持和加強黨的全面領導，加強醫(yī)療保障部門、各類定點醫(yī)藥機構的黨組織建設，充分發(fā)揮黨組織的戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員的先鋒模范作用。加強對公立定點醫(yī)藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人的監(jiān)督，完善相應的監(jiān)督約束機制，在履行政治責任、基金監(jiān)管責任等方面加大監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責力度。推進社會辦醫(yī)藥機構黨組織建設，堅持黨的建設與醫(yī)保監(jiān)管同步推進。

（二）強化政府監(jiān)管。充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設、標準制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導作用，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務和醫(yī)療費用。制定市區(qū)、部門權責清單，明確監(jiān)管責任。落實區(qū)級醫(yī)療保障部門的監(jiān)管職責，加大對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構的統(tǒng)一監(jiān)管力度。建立由市醫(yī)療保障部門牽頭、相關部門為成員的基金監(jiān)管協(xié)商共管機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。充分依托醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管平臺，加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度。

（三）落實機構主體責任。推動定點醫(yī)藥機構對本單位醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)?；鸢踩瘸袚黧w責任。健全定點醫(yī)藥機構內(nèi)部醫(yī)保管理制度，完善崗位職責、風險防控、責任追究等相關制度。全面建立定點醫(yī)藥機構醫(yī)保違規(guī)行為自查自糾機制。實行醫(yī)保工作院長負責制，強化辦醫(yī)主體對醫(yī)療機構依法使用醫(yī)?；鸬墓芾碡熑?。

（四）發(fā)揮行業(yè)自律作用。積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，支持社會組織在行業(yè)標準、服務規(guī)范、自律管理、失信懲戒等方面發(fā)揮積極作用。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。

三、改革完善醫(yī)保監(jiān)管制度

（一）健全監(jiān)督檢查制度。建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查等多種形式檢查制度，推進“雙隨機、一公開”監(jiān)管與重點監(jiān)管相結合。完善定點醫(yī)藥機構基于大數(shù)據(jù)的預警監(jiān)控制度，完善醫(yī)保、衛(wèi)生聯(lián)合對醫(yī)保醫(yī)師約談制度，建立醫(yī)保藥師約談制度，強化對參保人員異常就醫(yī)配藥審核。組織多部門聯(lián)動檢查，實現(xiàn)“進一次門，查多項事”。建立和完善購買信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等服務，積極引入第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管審核。

（二）完善協(xié)議管理制度。加強經(jīng)辦機構內(nèi)控制度建設，強化風險防控。建立健全常態(tài)化、全覆蓋的醫(yī)保結算費用審核制度，加強稽核。完善定點醫(yī)藥機構協(xié)議化管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構協(xié)議定點程序，制定定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務質(zhì)量、費用控制、基金風險防控考核評價，建立和完善定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理和退出機制。

（三）完善舉報獎勵制度。進一步拓展、暢通舉報電話、醫(yī)保網(wǎng)站、來信來訪等投訴舉報渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，切實保障舉報人信息安全。將舉報獎勵納入本市“一網(wǎng)通辦”，確保獎勵資金及時兌現(xiàn)，促進群眾和社會各方積極參與。

（四）健全綜合監(jiān)管制度。適應醫(yī)保管理特點，建立多部門聯(lián)合執(zhí)法和綜合治理機制，將醫(yī)保監(jiān)管工作納入城鄉(xiāng)社區(qū)網(wǎng)格化管理。推進信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法、反查補漏工作機制，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為。針對醫(yī)保欺詐騙保特征，強化醫(yī)保公安“行刑銜接”機制。

（五）推進社會監(jiān)督制度。推進普法教育，增強公眾維護醫(yī)保基金安全意識，建立機構及其從業(yè)人員依法執(zhí)業(yè)教育制度。建立醫(yī)保信息披露制度，經(jīng)辦機構定期向社會公布基金收支、結余及其收益情況。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員。發(fā)生違法典型案件堅決曝光，震懾違法行為。

四、構建新型監(jiān)管制度

（一）全面建立智能監(jiān)控制度。加快推進醫(yī)保標準化和信息化建設，對接“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”建設，加快醫(yī)保監(jiān)管智能監(jiān)管系統(tǒng)建設，全面歸集醫(yī)?；疬\行各類數(shù)據(jù)信息。整合市、區(qū)兩級大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺資源，推動市、區(qū)兩級醫(yī)保監(jiān)管信息互通、互聯(lián)、互認，加強部門間信息交換共享，實現(xiàn)與全國醫(yī)療保障信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。針對欺詐騙保行為特點，不斷拓展基礎信息標準庫、醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，依托人工智能、區(qū)塊鏈、云計算、大數(shù)據(jù)等新技術實現(xiàn)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，強化事前、事中監(jiān)管，提升智能監(jiān)控能力。

（二）建立健全信用管理制度。構建醫(yī)療保障基金使用領域的信用分級分類監(jiān)管機制。制訂醫(yī)藥機構、參保人員的信用分類評價指標體系和制度標準，健全醫(yī)保醫(yī)師藥師記分制度。加強和規(guī)范醫(yī)療保障領域守信激勵對象和失信懲戒對象名單管理。推動各部門在法定職權內(nèi)給予守信主體優(yōu)先辦理、簡化程序等便利服務措施。對失信主體采取增加檢查頻次、限制便利化措施等管理方式，涉及嚴重失信行為的，依法依規(guī)納入醫(yī)療保障領域失信懲戒對象名單，推動各部門實施失信聯(lián)合懲戒。

（三）完善新業(yè)態(tài)監(jiān)管制度。完善新型健康服務監(jiān)管政策，建立包容、審慎、有效監(jiān)管機制，推動長期護理服務、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新產(chǎn)業(yè)、新業(yè)態(tài)的健康發(fā)展。建立醫(yī)藥價格信息披露制度，建立藥品價格和招采信用評價制度。優(yōu)化醫(yī)療新技術監(jiān)管政策，支持醫(yī)療領域新技術研發(fā)和臨床運用。

（四）建立長三角先行的異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度。探索構建優(yōu)化、協(xié)同、高效的異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管體制和運行機制，向參保地及時推送參保人員就醫(yī)地就醫(yī)信息，加強信息共享，統(tǒng)一審核標準，完善智能監(jiān)控，提高審核效能，形成管理合力。探索長三角等異地醫(yī)保監(jiān)管標準一體化建設，充分利用智能監(jiān)控，科學設置監(jiān)管標準，通過監(jiān)管標準互通互認、異地結算數(shù)據(jù)交換、聯(lián)審互查等方式加強對異地就醫(yī)人員的監(jiān)管。

五、完善保障措施

（一）加強法治及規(guī)范保障。落實《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》，規(guī)范監(jiān)管權限、程序和處罰標準等，推進有法可依，依法行政。建立健全醫(yī)療保障領域行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度。落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床運用和評價等標準規(guī)范使用。

（二）加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設。加強各區(qū)醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法隊伍建設，配齊配強執(zhí)法人員，提升執(zhí)法能力。充實加強定點醫(yī)藥機構醫(yī)保管理人員，納入醫(yī)保管理績效考核指標。采取政府購買服務方式配備執(zhí)法輔助人員，定期聘請第三方機構對經(jīng)辦機構內(nèi)控風險進行評估。加強醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法機構規(guī)范化和執(zhí)法裝備標準化建設。完善依法履職所需的業(yè)務用房、執(zhí)法車輛、設備購置、信息化建設以及監(jiān)管經(jīng)費等保障。加強監(jiān)管干部培訓和隊伍能力建設，不斷提升監(jiān)管能力和水平。

（三）完善監(jiān)管結果協(xié)調(diào)運用。推動將醫(yī)保監(jiān)管結果與信用評價管理、綜合績效考評、預算管理、協(xié)議管理等關聯(lián)。將醫(yī)保監(jiān)管結果納入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管考核體系，建立與單位主要負責人和相關責任人晉升、考核獎懲，與從業(yè)人員的職稱評聘、職務晉升、評先評優(yōu)、績效分配等相掛鉤的機制。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲欺詐騙保的單位與個人。

（四）抓好責任落實。各區(qū)政府要充分認識推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的重要性，加強領導、統(tǒng)一部署、協(xié)調(diào)推進。要切實依法履行監(jiān)管職責，將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核，建立激勵問責機制，依法依規(guī)嚴肅查處問題。

各相關部門依法履行相應職責，協(xié)同推進改革，依托基金監(jiān)管協(xié)商共管機制，加強督查。醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。市場監(jiān)管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查。藥品監(jiān)管部門負責執(zhí)業(yè)藥師管理。市場監(jiān)管部門、藥品監(jiān)管部門按照職責分工，負責藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計機關依法對醫(yī)?；鸬幕I集、管理、使用及政策執(zhí)行情況進行審計監(jiān)督。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。財政部門負責做好資金保障工作。其他有關部門按照職責，做好相關工作。

（五）加強宣傳引導。各區(qū)、各有關部門和新聞單位要大力宣傳加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要意義，動員社會各方共同推進監(jiān)管制度體系改革。每年集中開展宣傳月活動，及時總結推廣有效的監(jiān)管方法和模式。加強輿論引導，積極回應社會關切，廣泛宣傳先進典型，努力營造醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的良好氛圍。

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