京政辦發(fā)〔2021〕13號《北京市人民政府辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》

北京市人民政府辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見






京政辦發(fā)〔2021〕13號

各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局，各市屬機構(gòu)：

為貫徹落實《國務院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）要求，著力推進醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┍O(jiān)管制度體系改革，全面提升醫(yī)保治理能力，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就本市推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革提出如下實施意見。

一、工作目標

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，按照黨中央、國務院和市委、市政府決策部署，加快推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。到2025年，健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機制，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、智能化、常態(tài)化，醫(yī)保監(jiān)管能力顯著提升。

二、工作任務

（一）健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，采取多種檢查方式，推動監(jiān)督檢查規(guī)范化和常態(tài)化。建立部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查，實現(xiàn)“進一次門、查多項事”，形成監(jiān)管合力。規(guī)范執(zhí)法權(quán)限、程序和處罰標準。積極引入信息技術(shù)服務機構(gòu)、會計師事務所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立和完善政府購買服務制度，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。（責任單位：市醫(yī)保局、市財政局、市公安局、市衛(wèi)生健康委、市人力資源社會保障局、市市場監(jiān)管局、市藥監(jiān)局、市中醫(yī)局、北京市稅務局、北京銀保監(jiān)局）

（二）完善舉報獎勵制度。嚴格落實并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度，依照相關(guān)規(guī)定對舉報人予以獎勵并及時兌現(xiàn)獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。暢通投訴舉報渠道，公布舉報電話、網(wǎng)站等，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全。（責任單位：市醫(yī)保局、市財政局）

（三）健全社會監(jiān)督制度。建立信息披露制度，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公告基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。完善醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請社會監(jiān)督員對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督。邀請新聞媒體、社會監(jiān)督員參與飛行檢查、明察暗訪等工作。對欺詐騙保典型案件進行曝光，震懾違法行為。實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。（責任單位：市醫(yī)保局）

（四）建立信用管理制度。推進醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價和積分管理制度。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)信息報告制度，定點醫(yī)藥機構(gòu)要對報告的真實性和完整性負責。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考評機制，將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預算管理、檢查稽核、協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強信用承諾制和信用分級分類監(jiān)管，加強守信激勵和失信懲戒，并將相關(guān)信用信息歸集至北京市公共信用信息服務平臺。（責任單位：市醫(yī)保局、市經(jīng)濟和信息化局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市中醫(yī)局、市藥監(jiān)局）

（五）完善智能監(jiān)控制度。推進醫(yī)保標準化和信息化建設(shè)，建立全市統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息平臺，嚴格落實政務信息系統(tǒng)整合共享要求，做好與原有相關(guān)系統(tǒng)的銜接，加強部門間信息交換和共享。充分利用政務云資源建設(shè)健康云，實現(xiàn)結(jié)算信息、醫(yī)學影像、電子病歷等信息共享，提升醫(yī)療衛(wèi)生健康行業(yè)的信息化融合水平及便捷化服務水平。加快本市智慧醫(yī)保創(chuàng)新競賽成果落地轉(zhuǎn)化，建立智能監(jiān)控模型等規(guī)則，提升醫(yī)保基金管理科學決策水平。完善醫(yī)保智能監(jiān)控功能，加強大數(shù)據(jù)應用，及時分析、研判欺詐騙保行為新動向，動態(tài)優(yōu)化完善監(jiān)測指標，實現(xiàn)異常數(shù)據(jù)跟蹤聯(lián)動，基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變，推進醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)智能審核，實現(xiàn)基金監(jiān)管智能化。逐步推進生物特征識別、區(qū)塊鏈等技術(shù)應用于醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監(jiān)管。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施等基礎(chǔ)信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則。逐步探索對定點醫(yī)藥機構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材進銷存的智能監(jiān)管。推進異地就醫(yī)、購藥即時結(jié)算及監(jiān)管，實現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。（責任單位：市醫(yī)保局、市發(fā)展改革委、市財政局、市經(jīng)濟和信息化局、市科委、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市藥監(jiān)局、市中醫(yī)局）

（六）健全綜合監(jiān)管制度。適應醫(yī)保管理服務特點，健全部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。推進部門間信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機制。醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，對違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員，依法依規(guī)予以處罰。公安部門負責依法打擊欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查，對于重大、敏感和上級交辦的案件應提前介入，依法及時開展偵查。市場監(jiān)管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查，依法查處價格違法行為。藥品監(jiān)管部門負責流通使用環(huán)節(jié)藥品質(zhì)量監(jiān)管及注冊執(zhí)業(yè)藥師管理。審計機關(guān)負責加強醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責，持續(xù)關(guān)注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關(guān)部門查處。人力資源社會保障部門負責加強人力資源服務機構(gòu)監(jiān)管，建立聯(lián)合監(jiān)督檢查和案件會商機制。其他有關(guān)部門按照職責做好相關(guān)工作。（責任單位：市醫(yī)保局、市公安局、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生健康委、市審計局、市市場監(jiān)管局、市藥監(jiān)局、市中醫(yī)局、北京市稅務局、各區(qū)政府、北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會）

（七）加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障。貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，制定并完善本市醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)制度，實現(xiàn)監(jiān)管法治化、規(guī)范化。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理機制。完善醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制。落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規(guī)范運用。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局）

（八）加強醫(yī)保基金監(jiān)管能力保障。加強基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)，健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系，加強人員力量，強化技術(shù)手段，打造與新時代醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作要求相適應的職業(yè)化、專業(yè)化監(jiān)管隊伍。做好醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦協(xié)議管理的工作銜接。落實醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核工作責任。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度和內(nèi)部審計等審計評估機制，通過多種方式定期對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控風險進行評估，健全責任體系，加強內(nèi)部監(jiān)管，筑牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管內(nèi)控防線。加強各級財政資金保障，可通過政府購買服務加強基金監(jiān)管力量。保障醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)療保障服務所必需的人員、設(shè)備和相關(guān)設(shè)施。（責任單位：市醫(yī)保局、市財政局、市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局、各區(qū)政府、北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會）

（九）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。依法追究欺詐騙保行為責任，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲欺詐騙保的單位和個人。健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關(guān)追究刑事責任。醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加大行政處罰力度。積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用，對經(jīng)醫(yī)療保障部門查實的欺詐騙保的定點醫(yī)藥機構(gòu)，衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門應依照職責依法作出處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保的單位和個人，依照相關(guān)規(guī)定納入嚴重失信對象名單。（責任單位：市醫(yī)保局、市公安局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市經(jīng)濟和信息化局、市中醫(yī)局、各區(qū)政府、北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會）

（十）深化醫(yī)療保障相關(guān)制度改革。加強基金預算管理和風險預警。深化醫(yī)保支付方式改革，強化醫(yī)?；?ldquo;提質(zhì)增效、總額預算”管理，健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)商談判機制，持續(xù)優(yōu)化質(zhì)量評價和費用核算辦法，開展醫(yī)保基金績效評估，合理確定、動態(tài)調(diào)整醫(yī)?；鹂傤~預算指標，建立健全“結(jié)余共享、超支共擔”的激勵約束機制。推進疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費，擴大DRG實施范圍，建立完善以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務人員積極性為核心的DRG付費和績效管理體系。探索適合中醫(yī)藥特色的按病種支付方式。探索對緊密型醫(yī)聯(lián)體等縱向合作服務模式，實行醫(yī)?；鹂傤~預付，促進分級診療，提高基金使用效率。嚴格落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度。健全完善個人賬戶管理方式，提高基金使用效率。加強醫(yī)保對醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵約束作用，強化各區(qū)監(jiān)管職責，優(yōu)化基金監(jiān)管工作基礎(chǔ)。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局、各區(qū)政府、北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會）

（十一）推進醫(yī)藥服務體系改革。深化醫(yī)藥服務供給側(cè)改革。加快推進公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員診療行為。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)。建立完善以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制。落實國家藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，建立京津冀藥品、醫(yī)用耗材分級分類帶量采購新模式。完善醫(yī)保支付與招標采購價格聯(lián)動機制，開展多部門聯(lián)合考核評價，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц断嚓P(guān)聯(lián)。深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高治理。加強醫(yī)藥行業(yè)會計信息質(zhì)量監(jiān)督檢查。（責任單位：市衛(wèi)生健康委、市財政局、市中醫(yī)局、市醫(yī)保局）

（十二）推進行業(yè)自律管理。積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，引導和支持其在制定管理規(guī)范和技術(shù)標準、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務、促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。定點醫(yī)藥機構(gòu)要切實落實自我管理主體責任，建立健全醫(yī)保服務、人力資源、價格、財務、信息系統(tǒng)等內(nèi)部管理機制，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。強化辦醫(yī)主體對定點醫(yī)藥機構(gòu)依法使用醫(yī)?；鸬墓芾碡熑巍９膭钚袠I(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局、市藥監(jiān)局、市民政局、各區(qū)政府、北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會）

三、工作要求

（十三）加強組織領(lǐng)導。堅持和加強黨的全面領(lǐng)導，加強醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)基層黨組織建設(shè)，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。各級政府要加強領(lǐng)導、統(tǒng)一部署，形成政府統(tǒng)籌推進，醫(yī)療保障部門牽頭組織，相關(guān)部門各司其職、協(xié)同推進改革的工作機制。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會議制度，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處工作。完善公立定點醫(yī)藥機構(gòu)領(lǐng)導班子和領(lǐng)導人員特別是主要負責人的監(jiān)督考核機制，加強執(zhí)紀問責。

（十四）強化責任落實。充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設(shè)、標準制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導作用，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用。強化醫(yī)療保障部門和相關(guān)部門對基金安全的協(xié)同監(jiān)管，定期通報基金監(jiān)管情況，實現(xiàn)部門聯(lián)動，推進綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管激勵問責機制，將打擊欺詐騙保納入相關(guān)工作考核。強化責任擔當，積極主動發(fā)現(xiàn)問題，依法依規(guī)嚴肅查處問題，公開曝光典型案件。切實落實監(jiān)管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。

（十五）做好宣傳引導。各區(qū)政府、各有關(guān)部門要大力宣傳加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要意義，動員社會各方共同推進監(jiān)管制度體系改革。要加強輿論引導，凝聚社會共識，積極回應社會關(guān)切，廣泛宣傳先進典型，努力營造改革的良好氛圍。




 

北京市人民政府辦公廳

2021年7月16日

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