渝醫(yī)保發(fā)〔2021〕32號(hào)《重慶市醫(yī)療保障局關(guān)于做好城鎮(zhèn)職工高血壓糖尿病門診用藥保障的通知》

重慶市醫(yī)療保障局關(guān)于做好城鎮(zhèn)職工高血壓糖尿病門診用藥保障的通知





渝醫(yī)保發(fā)〔2021〕32號(hào)

各區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障局，兩江新區(qū)社會(huì)保障局、高新區(qū)政務(wù)服務(wù)和社會(huì)事務(wù)中心、萬(wàn)盛經(jīng)開區(qū)人力社保局：

為加快推進(jìn)城鎮(zhèn)職工高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“兩病”）患者門診用藥保障全覆蓋，進(jìn)一步減輕“兩病”患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）相關(guān)規(guī)定，結(jié)合城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障工作經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)就做好城鎮(zhèn)職工“兩病”門診用藥保障有關(guān)要求通知如下：

一、適用人群

符合中國(guó)高血壓、糖尿病防治指南標(biāo)準(zhǔn)，需長(zhǎng)期門診用藥的參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）的“兩病”患者。

二、診斷管理

（一）診斷機(jī)構(gòu)

診斷機(jī)構(gòu)擴(kuò)大到我市一、二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“兩病”診斷機(jī)構(gòu)一并參照?qǐng)?zhí)行），取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生作為診斷醫(yī)師。

（二）診斷確定

1．參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)或在就醫(yī)過(guò)程中符合“兩病”診斷標(biāo)準(zhǔn)的，可申請(qǐng)“兩病”門診用藥保障待遇；符合我市門診特殊疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，也可按規(guī)定申請(qǐng)門診特殊疾病待遇。由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)為其辦理“兩病”門診用藥保障待遇及建立“兩病”患者初始電子檔案（新的信息系統(tǒng)建設(shè)完成前需建立紙質(zhì)檔案），并將相關(guān)信息推送到醫(yī)保“兩病”管理平臺(tái)。

“兩病”患者原則上不單獨(dú)辦理“兩病”就醫(yī)憑證，直接憑社會(huì)保障卡或電子醫(yī)保憑證就醫(yī)。對(duì)確需辦理“兩病”就醫(yī)憑證的，也可由診斷機(jī)構(gòu)為其辦理“兩病”就醫(yī)憑證。

2．已經(jīng)享受我市職工醫(yī)保高血壓、糖尿病門診特殊疾病待遇的患者可自愿申請(qǐng)成為我市“兩病”門診用藥保障對(duì)象。

3．未享受門診特殊疾病待遇但已經(jīng)在衛(wèi)生健康部門實(shí)行規(guī)范化管理的職工醫(yī)保“兩病”參保人可在對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為我市“兩病”門診用藥保障對(duì)象。

4．我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“兩病”門診用藥保障與我市職工醫(yī)保“兩病”門診用藥保障實(shí)行互認(rèn)，轉(zhuǎn)換參保險(xiǎn)種時(shí)無(wú)需重復(fù)檢查。

三、用藥保障

我市“兩病”門診用藥保障待遇與門診特殊疾病待遇不重復(fù)享受。“兩病”門診用藥保障對(duì)象符合我市門診特殊疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，也可按規(guī)定申請(qǐng)享受門診特殊疾病待遇，同時(shí)停止享受“兩病”門診用藥保障待遇。

“兩病”患者門診治療范圍為藥品目錄中降血壓、降血脂、降血糖藥物及我市門診特殊疾病規(guī)定的“兩病”檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目；優(yōu)先選用集中帶量采購(gòu)藥品，今后國(guó)家和我市集中帶量采購(gòu)藥品變化的按變化后的執(zhí)行。 

“兩病”患者門診治療范圍中的降血壓、降血脂、降血糖藥物包括：利尿劑（XC03）、α受體阻滯劑和β受體阻滯劑（XC07）、鈣通道阻滯劑（XC08）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及其復(fù)方制劑（XC09A、XC09B）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及其復(fù)方制劑（XC09C、XC09D）、調(diào)節(jié)血脂藥（XC10）、糖尿病用藥（XA10）及降血壓、降血脂、降血糖的中藥。

“兩病”患者門診用藥通過(guò)按項(xiàng)目付費(fèi)和按人頭付費(fèi)兩種方式予以保障。

（一）按項(xiàng)目付費(fèi)。“兩病”患者在我市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合保障范圍規(guī)定的藥品和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用，扣除起付線按規(guī)定的報(bào)銷比例、限額報(bào)銷后，剩余費(fèi)用由本人承擔(dān)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的報(bào)銷費(fèi)用按月?lián)芨?。按?xiàng)目付費(fèi)的具體支付標(biāo)準(zhǔn)：

1．報(bào)銷比例：（1）在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)：集中帶量采購(gòu)藥品報(bào)銷比例為100%；非集中帶量采購(gòu)藥品、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目費(fèi)用報(bào)銷比例為80%。（2）在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷比例為80%。

2．起付線：在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為880元（三級(jí)中醫(yī)院為440元）。  

3．報(bào)銷限額：（1）隨用人單位參加職工醫(yī)保人員及以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保二檔人員：患有高血壓或患有糖尿病的年報(bào)銷限額為1400元/人·年，同時(shí)患有高血壓和糖尿病的報(bào)銷限額為2800元/人·年；（2）以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保一檔人員：患有高血壓或患有糖尿病的年報(bào)銷限額為1000元/人·年，同時(shí)患有高血壓和糖尿病的報(bào)銷限額為2000元/人·年。

（二）按人頭付費(fèi)。居住地或工作地相對(duì)固定的“兩病”參保患者，可選擇按人頭付費(fèi)的保障方式。“兩病”參?；颊咦栽高x擇居住地或工作地一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為本人“兩病”門診定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)（見附件）。定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)患者的門診治療服務(wù)（包括復(fù)診、檢查、供藥），并按規(guī)定滿足患者門診治療服務(wù)需求。費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)分別按高血壓30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人頭標(biāo)準(zhǔn)按月結(jié)算、年終考核清算（城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民“兩病”按人頭付費(fèi)考核清算辦法由開展此項(xiàng)工作的區(qū)縣根據(jù)實(shí)際情況具體制定，當(dāng)年中途選擇的按實(shí)際月份計(jì)算）。

四、復(fù)診續(xù)方

“兩病”患者的治療機(jī)構(gòu)為我市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）。

探索“互聯(lián)網(wǎng)+”與醫(yī)保支付結(jié)合的模式，通過(guò)建立電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算，“兩病”患者可憑醫(yī)保定點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具的電子處方，到能穩(wěn)定供應(yīng)集中帶量采購(gòu)藥品且已聯(lián)通電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，按規(guī)定報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

單張?zhí)幏浇o藥劑量不超過(guò)12周的實(shí)際用量。

享受“兩病”門診用藥保障待遇的參保人員，連續(xù)6個(gè)月以上未進(jìn)行門診治療的，暫停享受“兩病”門診用藥保障待遇。因客觀原因造成暫停的，可在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記恢復(fù)待遇。

五、異地就醫(yī)

辦理了跨省異地就醫(yī)備案的市外“兩病”患者，在市外異地直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按異地就醫(yī)規(guī)定執(zhí)行；在市外異地非直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，由參保人員先行墊付相關(guān)費(fèi)用，再到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本辦法的規(guī)定報(bào)銷。

六、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加大宣傳培訓(xùn)力度。各區(qū)縣要充分認(rèn)識(shí)做好“兩病”門診用藥保障工作的重要意義，堅(jiān)決落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，積極開展“兩病”危害性和門診用藥政策宣傳，及時(shí)開展對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的人員的培訓(xùn)，盡快實(shí)現(xiàn)“兩病”患者全覆蓋，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早治療。

（二）加強(qiáng)監(jiān)管，維護(hù)基金安全。各區(qū)縣要做好監(jiān)督管理工作，通過(guò)欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度、社會(huì)監(jiān)督機(jī)制、定期與不定期的檢查等措施，落實(shí)監(jiān)督管理的責(zé)任。

（三）加大帶量采購(gòu)力度，做好供應(yīng)保障。各區(qū)縣要在前期集中帶量采購(gòu)工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加大“兩病”藥品帶量采購(gòu)和使用執(zhí)行力度。要指導(dǎo)和協(xié)調(diào)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店優(yōu)先采購(gòu)、使用國(guó)家和我市組織集中帶量采購(gòu)中選藥品，確保采購(gòu)“兩病”藥品配得齊、開得出、用得上。

本通知從2021年7月1日起執(zhí)行。

附件：重慶市職工醫(yī)保“兩病”門診用藥保障登記表（略）







 

重慶市醫(yī)療保障局

2021年6月24日

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