皖政辦〔2021〕9號《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機(jī)制的若干意見》

安徽省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機(jī)制的若干意見







皖政辦〔2021〕9號
 

各市、縣人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

為堵塞醫(yī)?；鸨O(jiān)管漏洞，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鶕?jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，經(jīng)省委、省政府同意，現(xiàn)就建立健全我省醫(yī)保基金使用監(jiān)管長效機(jī)制提出如下意見。

一、總體要求

堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),認(rèn)真貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)保工作的重要指示批示精神，嚴(yán)格落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管的決策部署，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管作為醫(yī)保工作的“生命線”，深入推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度改革。堅(jiān)持行政監(jiān)管與協(xié)議監(jiān)管相結(jié)合、醫(yī)保部門常態(tài)監(jiān)管與相關(guān)部門聯(lián)合監(jiān)管相結(jié)合、傳統(tǒng)方式監(jiān)管與智能監(jiān)管相結(jié)合、長效機(jī)制建設(shè)與專項(xiàng)整治相結(jié)合、強(qiáng)化主體責(zé)任與構(gòu)建信用體系相結(jié)合、全鏈條監(jiān)管與全方位服務(wù)相結(jié)合，對欺詐騙保問題嚴(yán)處快查、全面清查、深挖徹查、回頭倒查、人事同查，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)?；鹗褂萌^程、全周期、全鏈條、全系統(tǒng)、全方位監(jiān)管，推動形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位、多層次監(jiān)管格局，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，管好用好人民群眾“看病錢”“救命錢”，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、工作舉措

（一）強(qiáng)化醫(yī)保部門常態(tài)監(jiān)管機(jī)制。

1.嚴(yán)格定點(diǎn)協(xié)議管理。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格評估過程中，堅(jiān)持嚴(yán)格審核把關(guān)，對存在財(cái)務(wù)制度不健全，造成無賬可查、無源可溯等情況的不予定點(diǎn)。經(jīng)查實(shí)存在嚴(yán)重欺詐騙保等重大違法違規(guī)行為的，按照協(xié)議約定解除醫(yī)保協(xié)議，并依法依規(guī)嚴(yán)肅查處。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局）

2.強(qiáng)化醫(yī)保醫(yī)師管理。醫(yī)保部門與涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)護(hù)人員簽訂服務(wù)協(xié)議，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)護(hù)人員。推行醫(yī)保醫(yī)師積分管理制度，根據(jù)醫(yī)保違規(guī)行為性質(zhì)扣減相應(yīng)積分，扣完年度積分即暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局）

3.堅(jiān)持全覆蓋檢查。嚴(yán)格落實(shí)屬地管理責(zé)任，各級醫(yī)保部門統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)力量，每年對區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上一年度醫(yī)?；鹗褂们闆r至少開展一次全覆蓋現(xiàn)場檢查。省醫(yī)保局對各市縣全覆蓋檢查落實(shí)情況進(jìn)行抽查。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局等。排在第一位的是牽頭責(zé)任單位，下同）

4.開展飛行檢查。落實(shí)飛行檢查工作制度，完善飛行檢查工作流程和操作規(guī)范。按照“雙隨機(jī)一公開”原則，針對智能監(jiān)控、數(shù)據(jù)篩查和投訴舉報(bào)反映醫(yī)?；鹂赡艽嬖诎踩L(fēng)險(xiǎn)的，采取“四不兩直”方式，開展突擊檢查。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省公安廳等）

5.組織交叉互查。每年組織異地交叉互查，統(tǒng)籌下級醫(yī)保部門監(jiān)管力量開展跨行政區(qū)域檢查，防止人情干擾，提升檢查實(shí)效?？h級醫(yī)保部門在開展檢查時(shí)，可以組織各醫(yī)共體牽頭單位開展交叉互查，或者跨行政區(qū)域與其他縣級醫(yī)保部門組織開展交叉互查。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局）

6.注重清底徹查。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“假病人、假病情、假票據(jù)”等惡劣騙保行為的，盯住不放、全面起底、深挖徹查。協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)各方監(jiān)管力量，通過病歷核查、走訪調(diào)查等方式，依法依規(guī)對相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定有效追訴期內(nèi)的所有病歷進(jìn)行逐一核查，確保其騙保問題見底清零。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省公安廳等）

7.強(qiáng)化專項(xiàng)整治。針對舉報(bào)反映強(qiáng)烈、違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重、一定范圍內(nèi)普遍存在的典型問題開展專項(xiàng)整治，靶向糾治各類典型違法違規(guī)行為。視情開展專項(xiàng)整治“回頭看”。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省公安廳等）

8.加強(qiáng)監(jiān)管力量。建立健全省、市、縣三級醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系。高度重視醫(yī)保部門領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍建設(shè)，注重選配有醫(yī)藥、醫(yī)保等專業(yè)背景的人員，增強(qiáng)醫(yī)保部門領(lǐng)導(dǎo)班子業(yè)務(wù)能力。完善市、縣、鄉(xiāng)、村四級醫(yī)保基金監(jiān)管體系，推進(jìn)網(wǎng)格化管理。落實(shí)日常監(jiān)管執(zhí)法經(jīng)費(fèi)保障。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省財(cái)政廳等）

9.實(shí)施駐點(diǎn)監(jiān)督。實(shí)施醫(yī)保基金監(jiān)管駐點(diǎn)督導(dǎo)制度，由醫(yī)保部門向縣域醫(yī)共體牽頭單位等基金使用占比較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者受到舉報(bào)投訴較多、違規(guī)頻次較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出醫(yī)保督導(dǎo)員，開展醫(yī)保政策宣傳，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全內(nèi)控管理制度，監(jiān)督其落實(shí)醫(yī)保政策和規(guī)范診療服務(wù)行為，推動基金監(jiān)管關(guān)口前移。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局）

10.實(shí)行聯(lián)系督導(dǎo)。建立基金監(jiān)管聯(lián)系督導(dǎo)制度，對下級醫(yī)保部門基金監(jiān)管工作職責(zé)履行、監(jiān)督檢查落實(shí)及宣傳警示開展等情況進(jìn)行督促指導(dǎo)，及時(shí)了解醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在困難和工作建議。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局）

（二）強(qiáng)化相關(guān)部門聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制。

11.明確部門監(jiān)管職責(zé)。醫(yī)保部門要切實(shí)發(fā)揮牽頭作用，強(qiáng)化主責(zé)意識，認(rèn)真履行醫(yī)?；鹨?guī)范支付的責(zé)任，主要負(fù)責(zé)人要直接參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管檢查;衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)行為;公安部門要加大對欺詐騙保案件的偵辦查處力度;審計(jì)機(jī)關(guān)要加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計(jì)，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)。其他相關(guān)部門要堅(jiān)決扛起行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，形成合力。（責(zé)任單位：省維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組成員單位）

12.推進(jìn)部門信息共享。充分利用江淮大數(shù)據(jù)中心平臺，加強(qiáng)部門間信息共享。積極推進(jìn)戶籍信息、死亡信息、參保信息、離退休信息、征繳信息、防止返貧致貧監(jiān)測對象信息等數(shù)據(jù)歸集匯聚和互聯(lián)互通，堵住因信息不對稱導(dǎo)致的醫(yī)?；鸨O(jiān)管漏洞。（責(zé)任單位：省數(shù)據(jù)資源局、省公安廳、省民政廳、省醫(yī)保局、省鄉(xiāng)村振興局、省稅務(wù)局等）

13.常態(tài)開展部門會商。在各級維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、人力資源社會保障等部門定期會商，分析研判醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢，討論醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中的重大問題，協(xié)同推進(jìn)重點(diǎn)案件查處。（責(zé)任單位：省維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組成員單位）

14.建立案件移送制度。明確案件移送標(biāo)準(zhǔn)和程序，對涉及相關(guān)部門職責(zé)權(quán)限的違法違規(guī)案件線索，及時(shí)移送相關(guān)部門查處或者商請聯(lián)合查處。對查實(shí)的違法違規(guī)線索，及時(shí)移交相關(guān)部門，綜合運(yùn)用司法、行政等手段，嚴(yán)肅查處欺詐騙保的單位和個(gè)人，提升懲處威懾力。對存在欺詐騙保行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等部門依法作出罰款、停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰;對涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任;對涉嫌違紀(jì)或者職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的，按規(guī)定程序及時(shí)移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省公安廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局等）

15.推行醫(yī)保信用監(jiān)管。開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)，圍繞醫(yī)保法律法規(guī)和政策落實(shí)情況、醫(yī)?；鸸芾碇贫冉?zhí)行情況、醫(yī)?；鹨?guī)范使用情況等，對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人開展信用評價(jià)。強(qiáng)化信用評價(jià)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)，依法依規(guī)實(shí)施守信激勵(lì)和失信懲戒。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省信用辦等）

16.探索異地協(xié)同監(jiān)管。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)?；鹗褂镁歪t(yī)地管理責(zé)任，加大對異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管。對省內(nèi)異地就醫(yī)的，由就醫(yī)地納入年度工作計(jì)劃統(tǒng)一監(jiān)管。對省外就醫(yī)的，通過發(fā)送協(xié)查函等方式商請就醫(yī)地醫(yī)保部門進(jìn)行核查。同時(shí)，探索推動建立長三角地區(qū)異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管體制和運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)信息共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，開展聯(lián)審互查。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局）

（三）強(qiáng)化社會力量協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。

17.實(shí)行舉報(bào)獎勵(lì)制度。暢通電話、網(wǎng)絡(luò)、來信來訪等投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程。認(rèn)真落實(shí)舉報(bào)獎勵(lì)制度，對查實(shí)的舉報(bào)線索，給予舉報(bào)人相應(yīng)獎勵(lì)。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省財(cái)政廳等）

18.聘請社會監(jiān)督員監(jiān)督。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體工作者和群眾代表擔(dān)任社會監(jiān)督員，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等的醫(yī)保基金使用行為進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局）

19.借助第三方力量監(jiān)管。以政府購買服務(wù)的形式常態(tài)化引入第三方力量參與監(jiān)管。充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦和監(jiān)管方面的專業(yè)優(yōu)勢。聘請醫(yī)學(xué)、大數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)及商業(yè)保險(xiǎn)等第三方機(jī)構(gòu)及專業(yè)人員，協(xié)助醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行病歷核查、大數(shù)據(jù)分析、財(cái)務(wù)審計(jì)等，提高基金監(jiān)管專業(yè)化水平。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、安徽銀保監(jiān)局等）

20.定期曝光典型案例。嚴(yán)格按照《國家醫(yī)保局關(guān)于建立基金監(jiān)管重大案情曝光臺的通知》要求，通過網(wǎng)站、新聞發(fā)布會、微信公眾號、廣播電視臺、報(bào)紙等新聞媒體或公共平臺，依法依規(guī)及時(shí)曝光欺詐騙保典型案件，切實(shí)增強(qiáng)震懾效應(yīng)，正確引導(dǎo)社會輿論。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局）

（四）強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自主監(jiān)管機(jī)制。

21.推動醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，推動定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)保管理、財(cái)務(wù)、價(jià)格、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療質(zhì)量安全等內(nèi)控制度，規(guī)范設(shè)置內(nèi)部醫(yī)保管理部門。督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂弥黧w責(zé)任。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床、檢驗(yàn)、影像等科室設(shè)置醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策宣傳和執(zhí)行工作。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大醫(yī)?；鹗褂们闆r在各類績效考核中的權(quán)重，主動規(guī)范醫(yī)保基金使用行為。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局等）

22.推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生、醫(yī)保行業(yè)自律。鼓勵(lì)并促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、醫(yī)保等行業(yè)協(xié)會制定自律公約，促進(jìn)行業(yè)自我規(guī)范和自我約束，提升行業(yè)誠信水平。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的法定代表人，要依法依規(guī)簽訂承諾書，約定承擔(dān)的責(zé)任。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局等）

（五）強(qiáng)化大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管機(jī)制。

23.建立統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)。建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用。開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)監(jiān)管，隨時(shí)掌握使用數(shù)量并與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行核對。不斷完善藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂檬虑啊⑹轮泻褪潞笕鞒瘫O(jiān)管。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省數(shù)據(jù)資源局等）

24.實(shí)行大數(shù)據(jù)篩查監(jiān)管。打通醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通和實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳輸，隨時(shí)掌握定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為原始數(shù)據(jù)，通過智能審核模塊對每一筆醫(yī)保支付費(fèi)用進(jìn)行全面審核。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局）

三、組織保障

（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，主要負(fù)責(zé)同志要靠前指揮、一抓到底。充分發(fā)揮政府在醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用。省、市、縣三級分別成立由政府負(fù)責(zé)人任組長，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)管、財(cái)政、審計(jì)、公安、司法行政等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人參加的維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。

（二）加強(qiáng)行業(yè)黨建。切實(shí)把維護(hù)基金安全作為醫(yī)藥領(lǐng)域全面從嚴(yán)治黨的重要抓手，筑牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的政治保障。各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)黨組織建設(shè)，切實(shí)做到抓黨建促醫(yī)保基金監(jiān)管、抓黨建促醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、抓黨建促基金合理使用，力戒形式主義、官僚主義，不斷強(qiáng)化為人民服務(wù)的宗旨意識，共同管好用好醫(yī)保基金。

（三）加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)。對醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員，定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并強(qiáng)化實(shí)戰(zhàn)練兵，全面提升監(jiān)管能力。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員，常態(tài)化開展醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)。對廣大參保群眾，利用各類媒體，廣泛宣傳解讀醫(yī)保政策，公布欺詐騙保典型案例和舉報(bào)投訴電話，提高社會各界和廣大群眾對醫(yī)保政策法規(guī)的知曉度和參與醫(yī)保基金監(jiān)管的積極性，推動形成全社會共同關(guān)心、支持、參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的濃厚氛圍。

（四）嚴(yán)肅責(zé)任追究。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任倒查制度，對有線索不核查、有案件不查處甚至包庇隱瞞、內(nèi)外勾結(jié)，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失或惡劣社會影響的，一律依規(guī)依紀(jì)依法嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)，并在一定范圍內(nèi)予以通報(bào)。




 

安徽省人民政府辦公廳

2021年7月29日

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