京人社辦發(fā)〔2009〕17號(hào)《北京市社會(huì)保障卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算實(shí)施意見(jiàn)》（全文）

北京市社會(huì)保障卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算實(shí)施意見(jiàn)





京人社辦發(fā)〔2009〕17號(hào)

各區(qū)縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局：

為落實(shí)市政府2009年折子工程的要求，做好社會(huì)保障卡(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“社?？?rdquo;)建設(shè)，解決門(mén)診醫(yī)療費(fèi)手工報(bào)銷(xiāo)周期長(zhǎng)，職工墊付款負(fù)擔(dān)重的問(wèn)題?，F(xiàn)就社?？ǖ慕ㄔO(shè)和實(shí)施工作，提出如下意見(jiàn)：

一、改革目標(biāo)

社?？ㄔ卺t(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算應(yīng)用的改革目標(biāo)是：力爭(zhēng)在2009年底前實(shí)現(xiàn)向參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“參保人員”)發(fā)放社保卡。從2010年將逐步開(kāi)始向我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋的其他群體推開(kāi)，發(fā)放社?？ā?br />
實(shí)現(xiàn)參保人員持社?？ㄔ陂T(mén)診和住院就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算。應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，其余自負(fù)和自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員現(xiàn)金交納。

二、實(shí)施步驟

社?？ǖ膶?shí)施分為試點(diǎn)準(zhǔn)備階段和滾動(dòng)推進(jìn)階段。

(一)試點(diǎn)準(zhǔn)備階段任務(wù)：

1.完成社?？ǖ淖?cè)及密鑰申領(lǐng)工作；

2.做好社保卡片的準(zhǔn)備工作，其中包括機(jī)具、卡片和監(jiān)理招投標(biāo)工作，試點(diǎn)啟動(dòng)前完成試點(diǎn)區(qū)的參保人群社保卡信息數(shù)據(jù)的灌裝和社?？ǖ陌l(fā)放；

3.做好試點(diǎn)區(qū)參保人員個(gè)人基本信息的采集比對(duì)工作，對(duì)比對(duì)不成功的數(shù)據(jù)進(jìn)行再次采集和比對(duì)；

4.完成試點(diǎn)區(qū)信息系統(tǒng)改造工作。根據(jù)持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的業(yè)務(wù)需求，對(duì)信息系統(tǒng)中的現(xiàn)有業(yè)務(wù)流程進(jìn)行改造，并提出規(guī)范醫(yī)院HIS系統(tǒng)接口方案，并在試點(diǎn)區(qū)進(jìn)行測(cè)試聯(lián)調(diào)，為全面啟動(dòng)做好準(zhǔn)備；

5.完成試點(diǎn)區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社?？ǚ?wù)網(wǎng)點(diǎn)的網(wǎng)絡(luò)鋪設(shè)和聯(lián)通。對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)鋪設(shè)及聯(lián)通工作全面啟動(dòng)；

6.確定西城區(qū)、石景山區(qū)為試點(diǎn)區(qū)，并制定具體試點(diǎn)方案和辦法。做好對(duì)試點(diǎn)區(qū)的信息采集比對(duì)、集中發(fā)卡、宣傳和培訓(xùn)工作。

7.出臺(tái)有關(guān)社?？ǖ恼吆褪褂霉芾?，持卡就醫(yī)和結(jié)算以及個(gè)人帳戶(hù)管理等相關(guān)配套辦法。

(二)試點(diǎn)及滾動(dòng)推進(jìn)階段擬從7月份開(kāi)始至年底，任務(wù)是：

1.試點(diǎn)區(qū)的試點(diǎn)工作。自2009年7月起，在石景山區(qū)、西城區(qū)逐步啟動(dòng)社保卡“門(mén)診就醫(yī)、持卡結(jié)算”的試點(diǎn)工作。

2.全市社?？ㄍ七M(jìn)工作。擬從2009年10月起，在總結(jié)、完善試點(diǎn)區(qū)的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，持卡就醫(yī)結(jié)算工作逐步向全市滾動(dòng)推開(kāi)。按照計(jì)劃分三批，即東城、崇文、宣武區(qū)一批，朝陽(yáng)、海淀、豐臺(tái)區(qū)一批，力爭(zhēng)在年底前完成對(duì)遠(yuǎn)郊區(qū)縣的社保卡的發(fā)放，實(shí)現(xiàn)持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算。

3.擬在2009年底前開(kāi)始啟動(dòng)全市住院持卡結(jié)算。

三、個(gè)人信息采集比對(duì)

(一)社?？▊€(gè)人信息進(jìn)行采集比對(duì)，要確保社?？▋?nèi)個(gè)人信息的真實(shí)有效。個(gè)人信息采集比對(duì)工作由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心具體負(fù)責(zé)，各區(qū)縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照全市統(tǒng)一部署做好本轄區(qū)的個(gè)人信息采集比對(duì)工作。

個(gè)人信息采集比對(duì)采用醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)個(gè)人基本信息與市人口基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息庫(kù)信息進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)的方法，主要對(duì)姓名、性別、出生日期、民族、公民身份號(hào)碼五項(xiàng)重要數(shù)據(jù)項(xiàng)進(jìn)行比對(duì)。本市戶(hù)籍參保人員個(gè)人信息比對(duì)一致的，其社保卡采用市公安部門(mén)提供的二代居民身份證的照片。

(二)個(gè)人信息采集比對(duì)過(guò)程中出現(xiàn)的不一致的信息需要重新采集和比對(duì)，各用人單位和參保人員要積極配合，按規(guī)定的要求與時(shí)限，做好個(gè)人信息采集比對(duì)工作。

四、卡的發(fā)放和管理

(一)社?？ǖ氖状伟l(fā)放由市人力資源和社會(huì)保障局組織，首都信息發(fā)展股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“首信公司”)提供社?？ǖ募邪l(fā)放服務(wù)工作。用人單位、街道社保所、職介中心、人才中心等參保單位到區(qū)縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取社?？ǎ⒇?fù)責(zé)將社?？òl(fā)放到參保人員手中。

(二)首次發(fā)放的社?？?，將免費(fèi)向參保人員提供。凡因個(gè)人原因造成卡片損壞、丟失需補(bǔ)卡換卡的，參保人員應(yīng)按有關(guān)規(guī)定，由個(gè)人交納制卡工本費(fèi)。

(三)社會(huì)保障卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)設(shè)在各街道社保所，所需信息網(wǎng)絡(luò)和必要的辦公設(shè)備統(tǒng)一搭建和配備。各街道社保所需提供必要的辦公場(chǎng)地和工作人員，其服務(wù)職能逐步由目前的辦理社會(huì)化管理的退休人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)保障卡的管理服務(wù)。

(四)社?？ǖ氖褂霉芾磙k法由市人力資源和社會(huì)保障局另行制定。

五、醫(yī)院信息系統(tǒng)改造

(一)市人力資源和社會(huì)保障局確定持卡實(shí)時(shí)結(jié)算HIS系統(tǒng)接口改造標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)間要求。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真做好并按時(shí)完成持卡實(shí)時(shí)結(jié)算HIS系統(tǒng)的接口改造及目錄對(duì)照工作，HIS系統(tǒng)接口改造費(fèi)用由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。

(二)市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)組織對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)改造進(jìn)行驗(yàn)收，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配發(fā)持卡實(shí)時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)所需機(jī)具?！Q發(fā)或維修機(jī)具的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定時(shí)間實(shí)現(xiàn)持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的，將不再承擔(dān)醫(yī)保任務(wù)。

六、就醫(yī)和結(jié)算的管理

(一)參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)主動(dòng)出示社?？?。參保人員未持社?？ň歪t(yī)的，當(dāng)次發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。

(二)參保人員急診未持卡、計(jì)劃生育手術(shù)、企業(yè)欠費(fèi)、參保后未發(fā)卡及手工報(bào)銷(xiāo)或補(bǔ)換社保卡期間就醫(yī)的，由個(gè)人現(xiàn)金墊付醫(yī)療費(fèi)用再到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

(三)參保人員持卡就醫(yī)，應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，其余費(fèi)用參保人員現(xiàn)金交納。市人力資源和社會(huì)保障局根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，借支醫(yī)療費(fèi)用周轉(zhuǎn)金。周轉(zhuǎn)金管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障局和市財(cái)政局另行制定。

(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按有關(guān)規(guī)定，向參保人員提供收費(fèi)票據(jù)、處方、費(fèi)用明細(xì)等材料。診療費(fèi)票據(jù)的有關(guān)問(wèn)題，由市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局、市地稅局另行規(guī)定。

七、社會(huì)保險(xiǎn)卡實(shí)施宣傳和培訓(xùn)

(一)市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本市社?？ㄕ叩闹贫ā⒔y(tǒng)一部署社?？ǖ男麄骱团嘤?xùn)工作。并對(duì)實(shí)施工作進(jìn)行監(jiān)督管理。

(二)各區(qū)縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局要做好本轄區(qū)內(nèi)參保人員、用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社保所的政策宣傳和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

(三)各區(qū)(縣)街道社保所、用人單位要做好對(duì)參保人員的政策宣傳、解釋工作。

(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好對(duì)參保人員的宣傳解釋和本院工作人員的政策培訓(xùn)，保證持卡實(shí)時(shí)結(jié)算工作的順利進(jìn)行。

八、其他

目前未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的享受公費(fèi)醫(yī)療待遇人員，離休人員和參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的外地農(nóng)民工、易地安置人員，將按照分期分批逐步納入使用社?？ǖ姆绞剑瑢?shí)現(xiàn)持卡就醫(yī)。具體時(shí)間由市人力資源和社會(huì)保障局另行安排。






 

北京市人力資源和社會(huì)保障局

二〇〇九年四月十日

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