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中共貴州省委貴州省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見
黔黨發(fā)〔2020〕26號
為深入貫徹落實黨中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，結(jié)合我省實際，提出如下實施意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨中央、國務院決策部署，堅持以人民健康為中心，著力夯實貴州醫(yī)療保障改革發(fā)展的基礎條件，發(fā)揮醫(yī)?；A性、引導性作用，實行醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”，增強醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。到2025年，待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制取得新突破，醫(yī)保公共管理服務能力全面提升，醫(yī)藥服務供給質(zhì)量取得新進展。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障制度體系，實現(xiàn)醫(yī)保公平性和可及性更強、醫(yī)藥服務質(zhì)量更高、醫(yī)療行為更加規(guī)范、醫(yī)保基金更可持續(xù)。
二、完善公平適度的待遇保障機制
（一）完善基本醫(yī)療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。建立健全門診統(tǒng)籌制度，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，增強門診共濟保障能力。合理設置不同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例，注重對基層醫(yī)療機構(gòu)進行傾斜。落實國家待遇清單制度，規(guī)范決策權限，未經(jīng)批準不得出臺超出清單授權范圍的政策。嚴格執(zhí)行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。
（二）健全醫(yī)療救助制度。建立多部門聯(lián)動的醫(yī)療救助對象及時精準識別機制，規(guī)范和統(tǒng)一救助范圍。資助重點救助對象參保繳費，完善醫(yī)療費用醫(yī)療救助政策，增強醫(yī)療救助托底保障功能。擴大“一站式”結(jié)算范圍，優(yōu)化依申請救助程序，切實提高救助效率。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，實現(xiàn)與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略政策有效銜接。完善醫(yī)療救助基金管理辦法，將醫(yī)療救助基金納入醫(yī)療保障基金財政專戶，實行分賬核算、專項管理、專款專用。
（三）完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，實施重大疫情醫(yī)療保障基金應急預撥，確保先救治、后收費。探索臨時取消相關藥品、耗材和診療項目限定條件，臨時取消異地就醫(yī)備案手續(xù)和待遇調(diào)減規(guī)定。探索特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制條款。調(diào)整傳染病救治診療項目醫(yī)療服務價格和支付標準。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務資金使用，提高對基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。
（四）促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。完善和規(guī)范居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險，重點提高重特大疾病保障水平，促進與基本醫(yī)療保險制度的互補銜接。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，在符合相關法律法規(guī)和監(jiān)管規(guī)定的前提下，發(fā)展與基本醫(yī)療保險相銜接的普惠式商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策，適時研究擴大個人稅收優(yōu)惠型健康保險產(chǎn)品覆蓋面。加強商業(yè)保險機構(gòu)市場行為監(jiān)管，提高健康保障服務能力。鼓勵社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，開展醫(yī)療救助專項募捐，實施“善行貴州”系列醫(yī)療救助慈善項目，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。探索罕見病用藥保障機制。
三、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制
（五）完善籌資機制。職工基本醫(yī)療保險由用人單位和個人共同繳費。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助相結(jié)合，繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。適應新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費政策。進一步規(guī)范繳費基數(shù)，合理確定費率，實行動態(tài)調(diào)整。健全城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助籌資機制。研究應對老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策。建立醫(yī)療救助穩(wěn)定籌資機制，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，加強財政對醫(yī)療救助投入。
（六）鞏固提高統(tǒng)籌層次。探索推進市州級以下醫(yī)療保障部門垂直管理，在2023年前選擇1—2個市州開展試點，并根據(jù)試點情況適時推廣。按照分級管理、責任共擔、統(tǒng)籌調(diào)劑、預算考核的思路，在推進政策、信息系統(tǒng)、公共服務全省統(tǒng)一的基礎上，適時探索推進省級統(tǒng)籌。加快推進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，落實市、縣兩級政府對醫(yī)療救助資金的籌集責任，統(tǒng)一政策、資金管理和經(jīng)辦服務，力爭在2022年底前實現(xiàn)醫(yī)療救助市州級統(tǒng)籌管理。
（七）加強基金預算管理和風險預警?？茖W編制醫(yī)療保障基金收支預算，構(gòu)建基金預算管理體系，全面實施預算績效管理。健全基金運行風險評估和預警機制，引入社會力量，開展基金中長期精算，實現(xiàn)基金預算、測算、評估、預警一體化。探索開展跨區(qū)域基金預算試點。
四、建立管用高效的醫(yī)保支付機制
（八）建立健全醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制。嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，規(guī)范診療項目、醫(yī)療服務設施和醫(yī)用耗材的準入退出機制。探索建立醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準管理機制。探索建立談判機制，適時開展省級權限范圍內(nèi)醫(yī)保準入和支付標準談判。支持符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務發(fā)展，在優(yōu)先保障門診慢特病等復診續(xù)方需求基礎上，穩(wěn)步拓展醫(yī)保支付范圍，做好醫(yī)保支付政策銜接。
（九）完善醫(yī)保協(xié)議管理。完善醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判的要件和程序。推行全省統(tǒng)一的協(xié)議管理辦法及文本。明確“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務協(xié)議管理范圍，鼓勵將開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)醫(yī)保協(xié)議管理委托機制。強化定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核，突出行為規(guī)范、服務質(zhì)量和費用控制考核，完善退出機制。
（十）持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)?；鹂傤~預算管理辦法，推動點數(shù)法和區(qū)域總額預算相結(jié)合。健全多元復合式醫(yī)保支付方式，推行醫(yī)療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費，有序推進按疾病診斷相關分組付費試點和基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費試點。推進中醫(yī)適宜技術按病種付費。將符合條件的日間手術和日間治療納入醫(yī)保支付范圍。探索適宜的付費方式，激勵藥學人員在促進合理用藥等方面發(fā)揮積極作用。探索醫(yī)療服務與藥品分開支付?？茖W合理探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費，加強監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔，有條件的地區(qū)可按協(xié)議約定根據(jù)歷年醫(yī)院醫(yī)保資金使用情況，向醫(yī)療機構(gòu)預付部分醫(yī)保資金。
五、健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制
（十一）改革醫(yī)保基金監(jiān)管體制機制。建立基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度，壓實市、縣黨委政府的基金監(jiān)管責任，完善跨部門協(xié)同監(jiān)管。完善經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控機制，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。探索建立專業(yè)化基金監(jiān)管機構(gòu)，持續(xù)推進基金監(jiān)管隊伍專業(yè)化、標準化、規(guī)范化建設。鼓勵引入信息技術、會計、審計、商業(yè)保險等第三方機構(gòu)力量參與基金監(jiān)管。建立社會監(jiān)督員制度。
（十二）創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，推動監(jiān)督檢查常態(tài)化。加強大數(shù)據(jù)應用，提升醫(yī)保智能監(jiān)控能力，強化事前、事中監(jiān)管。建立信息強制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息。完善欺詐騙保舉報獎勵制度，鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管。
（十三）依法打擊欺詐騙保。完善我省醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策體系，推動基金監(jiān)管行政執(zhí)法規(guī)范化建設。推進醫(yī)療保障信用體系建設，到2025年底前基本建立醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)務人員和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度，建立守信聯(lián)合激勵、失信聯(lián)合懲戒機制。加強部門聯(lián)合執(zhí)法，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任。加大違法違規(guī)行為的曝光力度。
六、協(xié)同推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革
（十四）深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤，全面實行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。持續(xù)做好國家集中采購中選藥品、醫(yī)用耗材等產(chǎn)品在我省落地采購。積極組織參與區(qū)域性聯(lián)盟采購。以醫(yī)保支付為基礎，建立招標、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級招標采購平臺。系統(tǒng)集成守信承諾、信用評級、分級處置、信用修復等機制，建立權責對等、協(xié)調(diào)聯(lián)動的醫(yī)藥價格和招采信用評價制度。開展全省網(wǎng)上藥品、醫(yī)用耗材貨款集中結(jié)算，推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。
（十五）完善醫(yī)藥服務價格形成機制。建立以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高。完善醫(yī)療服務項目準入制度，簡化流程，加快審核新增醫(yī)療服務價格項目。建立價格動態(tài)調(diào)整機制，設置價格調(diào)整啟動和評估觸發(fā)條件，以體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值為重點，優(yōu)化醫(yī)療服務價格結(jié)構(gòu)。建立醫(yī)藥價格信息監(jiān)測與披露機制，完善價格函詢、約談制度。加強藥品價格異常監(jiān)測預警，強化藥品價格常態(tài)化監(jiān)管。
（十六）增強醫(yī)藥服務可及性。健全全科和?？漆t(yī)療服務合作分工的現(xiàn)代醫(yī)療服務體系，強化基層全科醫(yī)療服務。合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局，加快發(fā)展社會辦醫(yī)，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展。完善區(qū)域公立醫(yī)院（含保健機構(gòu)）醫(yī)療設備配置管理，引導合理配置，嚴控超常超量配備。補齊護理、兒科（含新生兒科）、婦女兒童保健、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務短板。完善醫(yī)保支付標準和藥品招標采購機制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進仿制藥替代。健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對體系。
（十七）促進醫(yī)療服務能力提升。規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員診療行為，推行處方點評制度，促進合理用藥。加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。按照“兩個允許”的要求，推進公立醫(yī)院薪酬制度改革，完善薪酬總量核定、內(nèi)部績效考核和薪酬分配辦法，不與藥品、耗材、檢查、化驗等收入掛鉤。
七、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務
（十八）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務。全面實施醫(yī)療保障公共服務標準化規(guī)范化工程，建設多渠道一體化的醫(yī)療保障公共服務體系，實現(xiàn)全省跨地區(qū)的醫(yī)療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結(jié)算、一碼通支付。適應人口流動需要，做好各類人群參保和醫(yī)保關系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，加快完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務。建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務熱線。加速推進醫(yī)療保障移動互聯(lián)網(wǎng)應用，著力擴大網(wǎng)上服務事項范圍，普及服務事項網(wǎng)上辦理，提高運行效率和服務質(zhì)量。
（十九）高起點推進標準化和信息化建設。統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準，加快推進醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設，實施全省醫(yī)療保障信息化提升工程建設。加強部門間數(shù)據(jù)有序共享，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應用權限，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。加強大數(shù)據(jù)開發(fā)，以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”為抓手，突出應用導向，強化服務支撐功能，推進醫(yī)療保障公共服務均等可及。
（二十）加強經(jīng)辦能力建設。構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，重點補齊縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療保障公共服務短板，著力夯實鄉(xiāng)級醫(yī)療保障服務能力，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)、村全覆蓋。加強經(jīng)辦服務隊伍建設，根據(jù)參保人數(shù)、服務量、服務半徑等，合理配置經(jīng)辦人員。加強醫(yī)療保障公共管理服務能力配置，建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制。政府合理安排預算，保證醫(yī)療保障公共服務機構(gòu)正常運行。
（二十一）探索醫(yī)保治理新格局。推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)法人治理，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)和社會組織等社會力量參與經(jīng)辦服務，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機制，提升公共服務和基金監(jiān)管效能。建立醫(yī)保專家?guī)欤峁└哔|(zhì)量決策支持和技術支撐。
八、保障措施
（二十二）加強組織領導。各級黨委和政府要把醫(yī)療保障制度改革納入黨政工作重要議事日程，把黨的領導貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。嚴格按照統(tǒng)一部署，健全工作機制，結(jié)合實際制定切實可行的政策措施。將落實醫(yī)療保障制度改革作為保障和改善民生的重點工作任務，創(chuàng)造良好工作條件，確保改革目標如期實現(xiàn)。
（二十三）強化協(xié)同配合。建立部門協(xié)同機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。省醫(yī)療保障局負責統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障制度改革，會同有關部門研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題。各有關部門按照職責配合做好改革相關事宜。
（二十四）做好宣傳引導。各地各有關部門要采取多種形式，加強醫(yī)療保障制度改革宣傳解讀，積極回應社會關切，凝聚社會共識，營造醫(yī)療保障制度改革良好氛圍。要做好輿情研判，通過輿論宣傳引導合理預期。遇有重大情況，及時按程序請示報告。
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