《中共山東省委山東省人民政府貫徹落實〈中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見〉的實施意見》（全文）

《中共山東省委山東省人民政府貫徹落實〈中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見〉的實施意見》






（2020年12月31日）


 

為深入貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，全面落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”，認真貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，深入推進我省醫(yī)療保障制度改革，確保到2025年基本建立起更加完善的醫(yī)療保障制度、基金監(jiān)管制度體系、醫(yī)藥服務供給機制和醫(yī)療保障公共服務體系，到2030年全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、長期護理保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，實現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標，現(xiàn)結合我省實際，提出如下實施意見。

一、健全完善公平適度的醫(yī)保待遇保障機制

1.完善基本醫(yī)療保險制度。全省常住人口實現(xiàn)應保盡保。健全基本醫(yī)保待遇調(diào)整機制，提高住院費用報銷比例；建立門診共濟機制，提高門診保障水平；在現(xiàn)有門診慢特病保障政策的基礎上，再將肺結核、慢性病毒性肝炎等更多門診花費較大的慢特病納入醫(yī)保支付。到2025年，居民普通門診報銷額度在現(xiàn)有基礎上提高50%左右，門診慢特病醫(yī)保支付比例不低于65%。

2.完善大病保險制度。穩(wěn)步提高職工和居民大病保險待遇水平，重點提高重特大疾病保障能力，逐步將戈謝病、龐貝氏病、法布雷病等罕見病用特殊療效藥品納入大病保險保障范圍。改革大病保險承辦機制，完善承辦商業(yè)保險機構盈虧動態(tài)調(diào)節(jié)機制。

3.完善醫(yī)療救助制度。完善《山東省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助辦法》，建立部門間信息共享、醫(yī)療救助對象精準識別和救助機制，將醫(yī)療救助資金納入各級財政年度預算。建立預防和化解因病致貧返貧長效機制，完善重點救助對象參保繳費補助政策，提高年度醫(yī)療救助限額。

4.健全重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。2020年建立醫(yī)?；饝鳖A付制度，完善醫(yī)療救治費用醫(yī)保支付政策，實行先救治、后付費。2021年建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，實施醫(yī)療保障、政府補助、醫(yī)療機構減免等綜合保障措施，減輕群眾后顧之憂。

5.創(chuàng)新長期護理保險制度。全面推行職工長期護理保險，開展居民長期護理保險試點，建立完善不同失能等級和護理模式管理服務標準體系。2021年職工長期護理保險實現(xiàn)全覆蓋。2025年居民長期護理保險實現(xiàn)全覆蓋。

6.促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。完善職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助管理辦法，加強對企業(yè)補充醫(yī)療保險規(guī)范管理。鼓勵社會慈善捐贈，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。發(fā)展商業(yè)健康保險、商業(yè)醫(yī)療保險，做好與基本醫(yī)療保險銜接，擴大醫(yī)保目錄外用藥范圍，對困難群眾提供保險優(yōu)惠，加強市場監(jiān)管，實行醫(yī)療保險與商業(yè)保險一站式受理、一窗式辦理。

7.實施醫(yī)療保障待遇清單制度。2021年建立省級醫(yī)療保障待遇基本清單制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障基本政策、基金支付范圍和標準，促進公平統(tǒng)一。規(guī)范各級政府決策權限，未經(jīng)批準不得出臺超出清單授權范圍的政策。

二、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制

8.完善籌資分擔和調(diào)整機制。統(tǒng)一全省職工基本醫(yī)?；鶞寿M率制度，做實參保繳費基數(shù)。按照中央有關要求，結合我省實際，穩(wěn)步提高居民基本醫(yī)?；I資水平。完善長期護理保險單位、個人、財政補助、社會捐贈等多渠道籌資機制。

9.穩(wěn)步提高統(tǒng)籌層次。探索推進市以下醫(yī)療保障部門垂直管理。在全面做實市級統(tǒng)籌的基礎上，積極推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，建立省級統(tǒng)一的管理服務體系，促進醫(yī)療救助基金統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。

10.加強基金預算績效管理和風險預警。加強醫(yī)保費征繳和稽核管理，優(yōu)化中長期精算，建立收支平衡和合理結余機制。建立基金預算績效評價機制，強化預算執(zhí)行監(jiān)督。建立醫(yī)療保障基金運行風險監(jiān)測體系，加強形勢分析和風險預警。

三、建立管用高效的醫(yī)保支付機制

11.強化醫(yī)保目錄管理。嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)保藥品目錄。推進醫(yī)保診療項目、醫(yī)療服務設施、高值醫(yī)用耗材實施準入管理，規(guī)范醫(yī)療服務設施支付范圍。2021年統(tǒng)一全省基本醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施目錄。

12.規(guī)范醫(yī)保定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理。將醫(yī)保定點協(xié)議納入行政協(xié)議管理。實施協(xié)議履行、行為規(guī)范、服務質(zhì)量和費用控制考核評價，健全激勵約束及退出機制，優(yōu)化醫(yī)保定點醫(yī)藥機構布局。將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展。

13.深入推進醫(yī)保支付方式改革。全面建立普通住院按疾病診斷相關分組付費或按病種分值付費、長期住院按床日付費、門診慢性病按人頭付費的多元復合式醫(yī)保支付方式；2021年按疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費在各試點城市率先運行，2022年在全省全面推開。擴大按病種收付費方式改革的中醫(yī)優(yōu)勢病種數(shù)量，完善適合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。推動大型醫(yī)療機構慢病專區(qū)管理，開展線下線上一體化診療和送藥上門服務。探索醫(yī)療服務與藥品分開支付。開展緊密型醫(yī)共體居民醫(yī)?；鹂傤~付費試點。

四、健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制

14.健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機制。2021年制定出臺《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》，健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系，充實執(zhí)法稽核人員力量。2021年建立定點醫(yī)藥機構、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)保醫(yī)師藥師、參保人員信用體系，實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。到2025年，基本建立起較為完善的醫(yī)保監(jiān)管責任體系、制度體系、執(zhí)法體系、信用體系、保障體系。

15.創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式。全面實行“雙隨機、一公開”監(jiān)督檢查。2021年全面建成全省統(tǒng)一的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構醫(yī)?；鹗崭丁⑺幤泛牟馁忎N存、醫(yī)療服務行為、處方流轉、醫(yī)保基金結算智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)事前提醒、事中預警、事后審核全鏈條監(jiān)管。2021年建立信息強制披露制度，依法依規(guī)向社會公開定點醫(yī)藥機構醫(yī)藥費用、藥品耗材采購價格、醫(yī)療服務價格、人均住院天數(shù)、次均住院費用、違規(guī)失信等信息。

16.建立完善綜合監(jiān)管制度。建立健全執(zhí)法案件線索向紀檢監(jiān)察機關和司法機關移送制度，強化基金使用的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責。實施跨部門協(xié)同監(jiān)管，依法依規(guī)追究違法違規(guī)行為責任。健全打擊欺詐騙保行刑銜接機制，構成犯罪的，依法追究刑事責任。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，強化行業(yè)自律和社會監(jiān)督。

五、協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側改革

17.深化藥品、醫(yī)用耗材分級分類集中帶量采購制度改革。健全省市集中帶量采購和醫(yī)療機構自主聯(lián)合帶量采購的分級分類采購機制，到2025年，各類醫(yī)療機構主要常用藥品和高值醫(yī)用耗材基本實現(xiàn)集中帶量采購全覆蓋。加快推動山東互聯(lián)網(wǎng)中藥材交易平臺、省際采購聯(lián)盟、世界中藥材互聯(lián)網(wǎng)交易中心等項目建設，建立完善中藥材標準質(zhì)量管理體系。

18.建立醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算機制。2021年建立全省統(tǒng)一的藥械結算監(jiān)管平臺，設立省市兩級結算中心，先行開展國家和省集中帶量采購藥品、高值醫(yī)用耗材直接結算工作，貨款結算時間自中選品種交貨驗收之日起不超過30天。2025年全省全面推行醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算。

19.完善醫(yī)藥服務價格形成機制。完善醫(yī)療服務價格項目準入制度。建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，原則上每年調(diào)整1次。加強醫(yī)藥價格監(jiān)測和醫(yī)?；鸹斯ぷ髁α浚晟剖?nèi)外交易價格信息共享機制，建立醫(yī)藥價格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測與披露制度，促進公平競爭，治理價格虛高。

20.增強醫(yī)藥服務可及性。提高護理、兒科、老年科、精神科等緊缺專業(yè)醫(yī)療服務水平。優(yōu)化醫(yī)療資源布局，支持大型公立醫(yī)療機構在縣鄉(xiāng)建設分支機構，推動社會辦醫(yī)發(fā)展。建立藥品使用監(jiān)測機制，落實醫(yī)保談判藥品使用政策，引導定點醫(yī)藥機構優(yōu)先配備使用醫(yī)保藥品、基本藥物。支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進仿制藥替代。建立藥品處方流轉平臺，支持零售藥店逐步成為向患者提供藥品保障的主渠道。健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對機制。

21.促進醫(yī)療服務能力提升。完善醫(yī)療機構考核評價體系和處方點評制度，將評價結果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員診療行為。完善符合醫(yī)療行業(yè)特點的收入分配制度，嚴禁給醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標，醫(yī)務人員個人收入不得與藥品、耗材、檢驗檢查等收入掛鉤。

六、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務

22.加強醫(yī)保經(jīng)辦服務能力建設。建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理體系，強化各級醫(yī)保經(jīng)辦機構人員配置。依托基層便民服務中心、黨群服務中心及醫(yī)療機構等搭建醫(yī)保服務平臺，配備工作設施，將所需經(jīng)費納入財政預算。2022年醫(yī)保便民服務站點覆蓋所有的村（社區(qū)）。加強醫(yī)療機構醫(yī)保管理服務體系和制度建設，提升醫(yī)保政策執(zhí)行水平。

23.加快推進醫(yī)保信息化建設。建立全省標準統(tǒng)一、兼容高效、便捷安全、數(shù)據(jù)共享、互聯(lián)互通的醫(yī)保信息平臺和核心業(yè)務骨干網(wǎng)。推廣應用醫(yī)保電子憑證，推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”場景和服務模式創(chuàng)新。2021年醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務全面實現(xiàn)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”。2022年實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證定點醫(yī)藥機構全覆蓋。

24.全面提升醫(yī)保經(jīng)辦服務水平。2021年制定醫(yī)保經(jīng)辦標準化服務窗口評價規(guī)范、定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障服務規(guī)范、基層醫(yī)保工作站服務規(guī)范等地方標準15項，重點培育標準化服務試點窗口35個，2023年實現(xiàn)醫(yī)療保障標準化服務全覆蓋。2021年實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保登記、基本醫(yī)保關系轉移接續(xù)、異地就醫(yī)自助備案等高頻服務事項“跨省通辦”。2020年年底實現(xiàn)省內(nèi)異地住院聯(lián)網(wǎng)結算鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域全覆蓋，開展普通門診省內(nèi)及跨省聯(lián)網(wǎng)直接結算試點，2021年全面開展普通門診省內(nèi)及跨省聯(lián)網(wǎng)直接結算，實現(xiàn)職工醫(yī)保個人賬戶省內(nèi)“一卡（碼）通行”定點醫(yī)藥機構全覆蓋。

25.創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保+醫(yī)療+醫(yī)藥”綜合保障服務。將山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康服務平臺建設列入全省“十四五”規(guī)劃和新舊動能轉換、互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新發(fā)展項目計劃，加快市級平臺建設，推進資源開放，加快數(shù)字賦能，推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥線上線下融合發(fā)展。推動智慧中藥房建設，促進中藥飲片采購存儲、處方流轉、醫(yī)保結算、調(diào)配煎煮、集中配送、標準質(zhì)量管理一體化發(fā)展。

26.持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新。推進醫(yī)保經(jīng)辦機構法人治理。探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機制。高水平建設山東第一醫(yī)科大學醫(yī)療保障學院、山東省醫(yī)療保障研究院，鼓勵社會醫(yī)療保障技能人才培訓機構發(fā)展，強化醫(yī)療保障管理服務和技能人才培養(yǎng)。

各級黨委和政府要堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”，把落實醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務，結合本地實際制定政策措施，健全工作機制，壓實工作責任，加強督導落實，在資金、政策、人員力量上給予支持和保障。省醫(yī)保局負責統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障制度改革，有關部門各負其責、密切配合，增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，重大事項要及時向省委、省政府報告。

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