勞社部發(fā)〔1999〕22號《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準意見的通知》

關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準意見的通知

勞社部發(fā)〔1999〕22號

 

 

各省、自治區(qū)、直轄市勞動（勞動和社會保障）廳（局）、財政廳（局）、衛(wèi)生廳（局）、物價局（委員會）、中醫(yī)（藥）管理局：

為了貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），我們制定了《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》和《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際貫徹執(zhí)行。
 

 

勞動和社會保障部　國家發(fā)展計劃委員會

財政部　衛(wèi)生部　國家中醫(yī)藥管理局

一九九九年六月三十日

 

 

關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見

 

為了指導各地確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目，加強基本醫(yī)療保險基金的支出管理，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)，現(xiàn)提出以下意見。

一、基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目：

（一）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；

（二）由物價部門制定了收費標準的診療項目；

（三）由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。

二、基本醫(yī)療保險診療項目通過制定基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄進行管理。制定基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄既要考慮臨床診斷、治療的基本需要，也要兼顧不同地區(qū)經(jīng)濟狀況和醫(yī)療技術(shù)水平的差異，做到科學合理，方便管理。

三、勞動和社會保障部負責組織制定國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍（見附件），采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍?；踞t(yī)療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目?；踞t(yī)療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。

四、各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，下同）勞動保障行政部門要根據(jù)國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍的規(guī)定，組織制定本省的基本醫(yī)療保險診療項目目錄。可以采用排除法，分別列基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目目錄和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目目錄。也可以采用準入法，分別列基本醫(yī)療保險準予支付費用的診療項目目錄和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目目錄。對于國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目，各省可適當增補，但不得刪減。對于國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，各省可根據(jù)實際適當調(diào)整，但必須嚴格控制調(diào)整的范圍和幅度。

五、各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門要嚴格執(zhí)行本省的基本醫(yī)療保險診療項目目錄。對于本省基本醫(yī)療保險診療項目目錄中所列的基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門要根據(jù)當?shù)貙嶋H規(guī)定具體的個人自付比例，并可結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院級別與?？铺攸c、臨床適應(yīng)癥、醫(yī)療技術(shù)人員資格等限定使用和制定相應(yīng)的審批辦法。未列入當?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和按國家有關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定技術(shù)檢測不合格的大型醫(yī)療設(shè)備，不得納入基本醫(yī)療保險支付范圍。

六、參保人員發(fā)生的診療項目費用，屬于基本醫(yī)療保險不予支付費用診療項目目錄以內(nèi)的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。屬于按排除法制定的基本醫(yī)療保險不予支付費用和支付部分費用診療項目目錄以外的，或?qū)儆诎礈嗜敕ㄖ贫ǖ幕踞t(yī)療保險準予支付費用診療項目目錄以內(nèi)的，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

七、國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍要根據(jù)基本醫(yī)療保險基金的支付能力和醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展進行適時調(diào)整。各省的基本醫(yī)療保險診療項目目錄要在國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍調(diào)整的基礎(chǔ)上作相應(yīng)調(diào)整。

八、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險范圍。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，勞動和社會保障部將另行組織制定有關(guān)規(guī)定。

九、勞動保障部門在組織制定基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄的工作中，要充分征求財政、衛(wèi)生、物價、中醫(yī)藥管理部門和有關(guān)專家的意見。物價部門在組織制定有關(guān)基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)收費標準時，要充分征求勞動保障、財政、衛(wèi)生部門的意見。各有關(guān)部門要密切配合，通力協(xié)作，共同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目的管理工作。
 

 

附件
 

 

國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍

 

一、基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍

（一）服務(wù)項目類

1.掛號費、院外會診費、病歷工本費等。

2.出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)。

（二）非疾病治療項目類

1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

2.各種減肥、增胖、增高項目。

3.各種健康體檢。

4.各種預(yù)防、保健性的診療項目。

5.各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1.應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目。

2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

4.各省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項目類

1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。

2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

3.近視眼矯形術(shù)。

4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

（五）其他

1.各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目。

2.各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

二、基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍

（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

l.應(yīng)用χ－射線計算機體層攝影裝置(CT)、立體定向放射裝置（γ－刀、χ－刀）、心臟及血管造影χ線機(含數(shù)字減影設(shè)備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置SPECT)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目。

2.體外震波碎石與高壓氧治療。

3.心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。

4.各省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

（二）治療項目類

1.血液透析、腹膜透析。

2.腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。

3. 心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。

（三）各省勞動保障部門規(guī)定的價格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項目和醫(yī)用材料。

 

 

關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的意見

 

為了指導各地確定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），現(xiàn)提出以下意見。

一、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。

二、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。對已包含在住院床位費或門（急）診留觀床位費中的日常生活用品、院內(nèi)運輸用品和水、電等費用，基本醫(yī)療保險基金不另行支付，定點醫(yī)療機構(gòu)也不得再向參保人員單獨收費。

三、基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用,主要包括：

（一）就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；

（二）空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；

（三）陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；

（四）膳食費；

（五）文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。

其他醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目是否納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，由各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，下同）勞動保障行政部門規(guī)定。

四、基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準，由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門按照本省物價部門規(guī)定的普通住院病房床位費標準確定。需隔離以及危重病人的住院床位費支付標準，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況確定。基本醫(yī)療保險門（急）診留觀床位費支付標準按本省物價部門規(guī)定的收費標準確定，但不得超過基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準。

五、定點醫(yī)療機構(gòu)要公開床位收費標準和基本醫(yī)療保險床位費支付標準，在安排病房或門（急）診留觀床位時，應(yīng)將所安排的床位收費標準告知參保人員或家屬。參保人員可以根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房或門（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點醫(yī)療機構(gòu)必須把參保人員安排在超標準病房時，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意。

六、參保人員的實際床位費低于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準的，以實際床位費按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準的，在支付標準以內(nèi)的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自付。

七、各省勞動保障行政部門要按照本意見的要求，組織制定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍。各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門要根據(jù)本省規(guī)定的基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目，確定基本醫(yī)療保險基金的支付標準。統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用的審核工作，嚴格按照基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍和支付標準支付費用。

八、勞動保障部門在組織制定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準時，要充分征求財政、衛(wèi)生、物價、中醫(yī)藥管理部門和有關(guān)專家的意見。物價部門在組織制定有關(guān)基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目收費標準時，要充分征求勞動保障、財政、衛(wèi)生部門的意見。各有關(guān)部門要加強聯(lián)系，密切協(xié)作，共同做好基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目的管理工作。

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本文關(guān)鍵詞： 勞社部發(fā), 城鎮(zhèn)職工, 醫(yī)療保險, 診療, 項目管理, 醫(yī)療, 服務(wù)設(shè)施, 范圍, 支付標準, 意見, 通知