國辦發(fā)〔2014〕50號《國務院辦公廳關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》

國務院辦公廳關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見

國辦發(fā)〔2014〕50號

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號）、《國務院關于加快發(fā)展現代保險服務業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2014〕29號）等有關文件要求，加快發(fā)展商業(yè)健康保險，經國務院同意，現提出以下意見：

一、充分認識加快發(fā)展商業(yè)健康保險的重要意義

商業(yè)健康保險是由商業(yè)保險機構對因健康原因和醫(yī)療行為導致的損失給付保險金的保險，主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及相關的醫(yī)療意外保險、醫(yī)療責任保險等。

加快發(fā)展商業(yè)健康保險，有利于與基本醫(yī)療保險銜接互補、形成合力，夯實多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求；有利于促進健康服務業(yè)發(fā)展，增加醫(yī)療衛(wèi)生服務資源供給，推動健全醫(yī)療衛(wèi)生服務體系；有利于處理好政府和市場的關系，提升醫(yī)療保障服務效率和質量；有利于創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生治理體制，提升醫(yī)療衛(wèi)生治理能力現代化水平；有利于穩(wěn)增長、促改革、調結構、惠民生。

二、加快發(fā)展商業(yè)健康保險的總體要求

（一）指導思想和目標。

加快發(fā)展商業(yè)健康保險要以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發(fā)展觀為指導，深入貫徹黨的十八大和十八屆三中全會精神，認真落實黨中央、國務院決策部署，充分發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)健康保險專業(yè)優(yōu)勢，擴大健康保險產品供給，豐富健康保險服務，使商業(yè)健康保險在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務業(yè)、促進經濟提質增效升級中發(fā)揮“生力軍”作用。

到2020年，基本建立市場體系完備、產品形態(tài)豐富、經營誠信規(guī)范的現代商業(yè)健康保險服務業(yè)。實現商業(yè)健康保險運行機制較為完善、服務能力明顯提升、服務領域更加廣泛、投保人數大幅增加，商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用的比重顯著提高。

（二）基本原則。

堅持以人為本，豐富健康保障。把提升人民群眾健康素質和保障水平作為發(fā)展商業(yè)健康保險的根本出發(fā)點、落腳點，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險在滿足多樣化健康保障和服務方面的功能，建設符合國情、結構合理、高效運行的多層次醫(yī)療保障體系。

堅持政府引導，發(fā)揮市場作用。強化政府的制度建設、政策規(guī)劃和市場監(jiān)管等職責，通過財稅、產業(yè)等政策引導，發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，鼓勵商業(yè)保險機構不斷增加健康保障供給，提高服務質量和效率。

堅持改革創(chuàng)新，突出專業(yè)服務。深化商業(yè)健康保險體制機制改革，運用現代科技，創(chuàng)新管理服務，拓寬服務領域，延長服務鏈條，推進健康保險同醫(yī)療服務、健康管理與促進等相關產業(yè)融合發(fā)展。

三、擴大商業(yè)健康保險供給

（一）豐富商業(yè)健康保險產品。

大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機銜接的商業(yè)健康保險。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)保之外的需求。鼓勵商業(yè)保險機構積極開發(fā)與健康管理服務相關的健康保險產品，加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。支持商業(yè)保險機構針對不同的市場設計不同的健康保險產品。根據多元化醫(yī)療服務需求，探索開發(fā)針對特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗服務的健康保險產品。開發(fā)藥品不良反應保險。發(fā)展失能收入損失保險，補償在職人員因疾病或意外傷害導致的收入損失。適應人口老齡化、家庭結構變化、慢性病治療等需求，大力開展長期護理保險制度試點，加快發(fā)展多種形式的長期商業(yè)護理保險。開發(fā)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病保險產品，滿足社會對中醫(yī)藥服務多元化、多層次的需求。積極開發(fā)滿足老年人保障需求的健康養(yǎng)老產品，實現醫(yī)療、護理、康復、養(yǎng)老等保障與服務的有機結合。鼓勵開設殘疾人康復、托養(yǎng)、照料和心智障礙者家庭財產信托等商業(yè)保險。

（二）提高醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險覆蓋面。

加快發(fā)展醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險，探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，分擔醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險，促進化解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方合法權益，推動建立平等和諧醫(yī)患關系。支持醫(yī)療機構和醫(yī)師個人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，醫(yī)師個人購買的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險適用于任一執(zhí)業(yè)地點。鼓勵通過商業(yè)保險等方式提高醫(yī)務人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平以及解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問題。

（三）支持健康產業(yè)科技創(chuàng)新。

促進醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術的創(chuàng)新發(fā)展，在商業(yè)健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持，加快形成戰(zhàn)略性新興產業(yè)。探索建立醫(yī)藥高新技術和創(chuàng)新型健康服務企業(yè)的風險分散和保險保障機制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解投融資和技術創(chuàng)新風險。

四、推動完善醫(yī)療保障服務體系

（一）全面推進并規(guī)范商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。

認真總結試點經驗，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，在全國推行城鄉(xiāng)居民大病保險制度。遵循收支平衡、保本微利的原則，全面推進商業(yè)保險機構受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。規(guī)范商業(yè)保險機構承辦服務，規(guī)范招投標流程和保險合同，明確結余率和盈利率控制標準，與基本醫(yī)保和醫(yī)療救助相銜接，提供“一站式”服務。逐步提高城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)籌層次，建立健全獨立核算、醫(yī)療費用控制等管理辦法，增強抗風險能力。

（二）穩(wěn)步推進商業(yè)保險機構參與各類醫(yī)療保險經辦服務。

加大政府購買服務力度，按照管辦分開、政事分開要求，引入競爭機制，通過招標等方式，鼓勵有資質的商業(yè)保險機構參與各類醫(yī)療保險經辦服務，降低運行成本，提升管理效率和服務質量。規(guī)范經辦服務協(xié)議，建立激勵和約束相結合的評價機制。要綜合考慮基金規(guī)模、參保人數、服務內容等因素，科學確定商業(yè)保險機構經辦基本醫(yī)保費用標準，并建立與人力成本、物價漲跌等因素相掛鉤的動態(tài)調整機制。

（三）完善商業(yè)保險機構和醫(yī)療衛(wèi)生機構合作機制。

鼓勵各類醫(yī)療機構與商業(yè)保險機構合作，成為商業(yè)保險機構定點醫(yī)療機構。利用商業(yè)健康保險公司的專業(yè)知識，發(fā)揮其第三方購買者的作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾問題。發(fā)揮商業(yè)健康保險費率調節(jié)機制對醫(yī)療費用和風險管控的正向激勵作用，有效降低不合理的醫(yī)療費用支出。在開展城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保險經辦服務的地區(qū)，強化商業(yè)保險機構對定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用的監(jiān)督控制和評價，增強醫(yī)?；鹗褂玫目茖W性和合理性。

五、提升管理和服務水平

（一）加強管理制度建設。

完善健康保險單獨核算、精算、風險管理、核保、理賠和數據管理等制度。商業(yè)保險機構要建立獨立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強獨立核算，確保資金安全。加強行業(yè)服務評價體系建設，規(guī)范健康保險服務標準，盡快建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的考核評價制度，建立健全商業(yè)保險機構誠信記錄制度，加強信用體系建設。

（二）切實提升專業(yè)服務能力。

商業(yè)保險機構要加強健康保險管理和專業(yè)技術人才隊伍建設，強化從業(yè)人員職業(yè)教育，持續(xù)提升專業(yè)能力。根據經辦基本醫(yī)療保險和承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的管理和服務要求，按照長期健康保險的經營標準，完善組織架構，健全規(guī)章制度，加強人員配備，提升專業(yè)經營和服務水平。

（三）努力提供優(yōu)質服務。

商業(yè)保險機構要精心做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，提供即時結算服務，簡化理賠手續(xù)，確保參保群眾及時、方便享受醫(yī)療保障待遇。發(fā)揮統(tǒng)一法人管理和機構網絡優(yōu)勢，開展異地轉診、就醫(yī)結算服務。通過電話、網絡等多種方式，提供全方位的咨詢、查詢和投訴服務。運用現代技術手段，發(fā)揮遠程醫(yī)療和健康服務平臺優(yōu)勢，共享優(yōu)質醫(yī)療資源，不斷創(chuàng)新和豐富健康服務方式。

（四）提升信息化建設水平。

鼓勵商業(yè)保險機構參與人口健康數據應用業(yè)務平臺建設。支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構信息系統(tǒng)進行必要的信息共享。政府相關部門和商業(yè)保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業(yè)保險機構開發(fā)功能完整、安全高效、相對獨立的全國性或區(qū)域性健康保險信息系統(tǒng)，運用大數據、互聯(lián)網等現代信息技術，提高人口健康數據分析應用能力和業(yè)務智能處理水平。

（五）加強監(jiān)督管理。

完善多部門監(jiān)管合作機制，按照職責分工加強對商業(yè)保險機構的監(jiān)督檢查，依法及時處理處罰有關違法違規(guī)行為，確保有序競爭。保險監(jiān)管機構要不斷健全商業(yè)健康保險經營管理法規(guī)制度，完善專業(yè)監(jiān)管體系。加大商業(yè)健康保險監(jiān)督檢查力度，強化銷售、承保、理賠和服務等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴肅查處銷售誤導、非理性競爭等行為，規(guī)范商業(yè)健康保險市場秩序。完善城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保障經辦業(yè)務市場準入退出、招投標、理賠服務等制度。商業(yè)保險機構要主動接受和配合政府有關職能部門的監(jiān)督。加大對泄露參保人員隱私、基金數據等違法違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴重的取消經辦資格，在全國范圍內通報。涉嫌構成犯罪、依法需要追究刑事責任的，移送司法機關查處。

六、完善發(fā)展商業(yè)健康保險的支持政策

（一）加強組織領導和部門協(xié)同。

各地區(qū)、各有關部門要提高認識，統(tǒng)籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進健康服務業(yè)發(fā)展的總體部署，在國務院和地方各級深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組的統(tǒng)籌協(xié)調下，加強溝通和配合，完善政策，創(chuàng)新機制，協(xié)調解決商業(yè)健康保險發(fā)展中的重大問題。有關部門要根據本意見要求，及時制定配套措施。各?。▍^(qū)、市）人民政府要結合實際制定具體實施意見，促進本地區(qū)商業(yè)健康保險服務業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

（二）引導投資健康服務產業(yè)。

發(fā)揮商業(yè)健康保險資金長期投資優(yōu)勢，鼓勵商業(yè)保險機構遵循依法、穩(wěn)健、安全原則，以出資新建等方式新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務機構，承接商業(yè)保險有關服務。各地區(qū)要統(tǒng)籌健康服務業(yè)發(fā)展需要，加強對具有社會公益性的商業(yè)健康保險用地保障工作。

（三）完善財政稅收等支持政策。

借鑒國外經驗并結合我國國情，完善健康保險有關稅收政策。研究完善城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務保險保障基金政策。落實和完善企業(yè)為職工支付的補充醫(yī)療保險費有關企業(yè)所得稅政策。堅持市場配置資源，鼓勵健康服務產業(yè)資本、外資健康保險公司等社會資本投資設立專業(yè)健康保險公司，支持各種類型的專業(yè)健康保險機構發(fā)展。

（四）營造良好社會氛圍。

大力普及商業(yè)健康保險知識，增強人民群眾的健康保險意識。以商業(yè)健康保險滿足人民群眾非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求為重點，加大宣傳力度，積極推廣成功經驗。完善商業(yè)健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監(jiān)督制度，自覺接受社會監(jiān)督。加強行業(yè)自律，倡導公平競爭與合作，共同營造發(fā)展商業(yè)健康保險的良好氛圍。
 

國務院辦公廳

2014年10月27日

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