鄭政辦文〔2000〕15號《鄭州市基本醫(yī)療保險服務質量監(jiān)督考核暫行辦法》

鄭州市基本醫(yī)療保險服務質量監(jiān)督考核暫行辦法

 
鄭政辦文〔2000〕15號

第一條 根據(jù)《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，為加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店服務質量的監(jiān)督和管理，保證定點醫(yī)療機構、定點零售藥店以比較低廉的費用向參保人員提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務，特制定本暫行辦法。

第二條 監(jiān)督考核的目的：

（一）確?；踞t(yī)療保險各項政策規(guī)定的正確執(zhí)行；

（二）確?；踞t(yī)療保險基金合理使用、收支平衡；

（三）促進定點醫(yī)療機構、定點零售藥店服務質量不斷提高；

（四）加強基本醫(yī)療保險管理部門和定點醫(yī)療機構及定點零售藥店之間的聯(lián)系，共同為廣大參保人員提供優(yōu)質服務。

第三條 監(jiān)督考核的基本內(nèi)容：

（一）定點醫(yī)療機構必須設置基本醫(yī)療保險管理機構，定點零售藥店應配備專（兼）職管理人員，并有專人負責；建立相應的內(nèi)部管理制度；應有與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構聯(lián)網(wǎng)運行的計算機設備。

（二）嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定，如診療項目、藥品目錄等，合理使用醫(yī)療服務設施，正確掌握急診、搶救、住院、"特種病"和"慢性病"診斷、家庭病床設置等標準，規(guī)范審批手續(xù)。

（三）對參保人員要提供優(yōu)質服務，做到熱情接待，細心診療；堅持首診負責制、會診制和逐級轉診制，不得以任何理由推諉病人；對急、重、危參保人員要建立"綠色通道"。

（四）對參保人員應因病施治、合理檢查、合理用藥，不得有重復掛號、二次返院等不規(guī)范醫(yī)療行為；使用大型設備（彩超、CT、動態(tài)心電圖、電子胃鏡等）檢查的陽性率應≥50％ 。

（五）參保人員自付的醫(yī)療費用，應首先用鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險IC卡或現(xiàn)金結清，不得將參保人員自付的醫(yī)療費用變通化解成由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

（六）嚴格執(zhí)行國家物價政策，做到合理收費，收費有據(jù)，不得變相加收或分解收費及更名變通收費等。

（七）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理部門制定的診療技術和服務規(guī)范；有完善的規(guī)章制度，確保醫(yī)療安全。

（八）定點零售藥店憑外配處方按量售藥，不得隨意加量，也不得因藥量少而不配售；對基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)的藥品應及時組織藥源，保證供給，作到24小時服務，滿足參保人員的基本醫(yī)療需求；嚴禁銷售假冒偽劣藥品。

第四條 勞動保障部門采用參保人員監(jiān)督和管理部門檢查考核相結合，以及不定期抽查和年終考核相結合的方法，對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店進行監(jiān)督管理；每年年末，對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的服務質量做出年度綜合評定。

（一）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在日常審核工作中對發(fā)現(xiàn)的問題進行登記歸納，作為經(jīng)常性監(jiān)督方式之一。

（二）設立監(jiān)督電話和投訴信箱，由勞動保障部門負責及時登記調查處理和接待群眾來訪。對檢舉、揭發(fā)他人違犯基本醫(yī)療保險規(guī)定的，經(jīng)查證屬實的給予獎勵；同時對違犯規(guī)定的給予處理。

 （三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構不定期到定點醫(yī)療機構或定點零售藥店進行專項抽查。

（四）聘請不少于50名參保人員作為醫(yī)療服務質量義務監(jiān)督員，經(jīng)常征求他們的意見；每年召開1 ～2 次定點醫(yī)療機構、定點零售藥店和監(jiān)督員聯(lián)席會議，交換意見，并提出改進措施。

（五）每年年末由勞動保障行政部門負責組成基本醫(yī)療保險服務質量檢查考核組，對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的服務質量進行考核（服務質量考核標準見附件）

第五條 監(jiān)督考核評定：

（一）以勞動保障行政部門組織的年度考核為主，結合其他監(jiān)督檢查情況，對各項內(nèi)容予以記分，總分為100分，85 分以上（含85分）的單位，結算中留存10％的保證金，全額返還，并優(yōu)先確定為下一年度的定點單位；60～85分者（含60分），保證金返還50％；60分以下為不合格單位，保證金不再返還，年度審驗時取消其定點資格。評定結果由勞動保障行政部門予以通報。

（二）對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店出現(xiàn)參保人員醫(yī)療中多次發(fā)生二級以上責任事故的，取消其定點資格。

（三）對在基本醫(yī)療保險服務質量監(jiān)督考核中存在問題的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，勞動保障部門可視不同情況給予限期改正、通報批評、取消其定點資格的處分。

第六條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

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