國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕7號《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）的通知》

國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）的通知

國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕7號

 

 

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號）和《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計生委等部門關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》（國辦發(fā)〔2015〕84號），進(jìn)一步推進(jìn)安寧療護(hù)發(fā)展，滿足人民群眾健康需求，我委制定了《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《安寧療護(hù)中心管理規(guī)范（試行）》（可從國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
 

 

國家衛(wèi)生計生委

2017年1月25日

 

安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn) （試行）

 

安寧療護(hù)中心是為疾病終末期患者在臨終前通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、精神等方面的照護(hù)和人文關(guān)懷等服務(wù)，以提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)離世的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

一、床位

應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H需求和資金情況，并兼顧發(fā)展等設(shè)置床位數(shù)，床位總數(shù)應(yīng)在50張以上。

二、科室設(shè)置

（一）臨床科室：至少設(shè)內(nèi)科、疼痛科、臨終關(guān)懷科。

安寧療護(hù)住院病區(qū)應(yīng)當(dāng)劃分病房、護(hù)士站、治療室、處置室、談心室（評估室）、關(guān)懷室（告別室）、醫(yī)務(wù)人員辦公室、配膳室、沐浴室和日?；顒訄鏊裙δ軈^(qū)域。

（二）醫(yī)技和相關(guān)職能科室：至少設(shè)藥劑科、醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理部門。

醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗及消毒供應(yīng)服務(wù)等，可以由簽訂協(xié)議的其他具備合法資質(zhì)機(jī)構(gòu)提供。

三、人員

（一）安寧療護(hù)中心至少有1名具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。每10張床位至少配備1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師。根據(jù)收治對象的疾病情況，可以聘請相關(guān)?？频募媛氠t(yī)師進(jìn)行定期巡診，處理各專科醫(yī)療問題?！?

（二）安寧療護(hù)中心至少配備1名具有主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護(hù)士。每10張床至少配備4名護(hù)士，并按照與護(hù)士1:3的比例配備護(hù)理員。

（三）可以根據(jù)實際需要配備適宜的藥師、技師、臨床營養(yǎng)師、心理咨詢（治療）師、康復(fù)治療師、中醫(yī)藥、行政管理、后勤、醫(yī)務(wù)社會工作者及志愿服務(wù)等人員。

四、建筑要求

（一）安寧療護(hù)中心的建筑設(shè)計布局應(yīng)當(dāng)滿足消防安全、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和無障礙要求。

（二）病房每床凈使用面積不少于5平方米，每床間距不少于1.5米。兩人以上房間，每床間應(yīng)當(dāng)設(shè)有帷幕或隔簾，以利于保護(hù)患者隱私。每床應(yīng)配備床旁柜和呼叫裝置，并配備床擋和調(diào)節(jié)高度的裝置，

（三）每個病房應(yīng)當(dāng)設(shè)置衛(wèi)生間，衛(wèi)生間地面應(yīng)當(dāng)滿足無障礙和防滑的要求。

（四）病區(qū)設(shè)有獨(dú)立洗澡間，配備扶手、緊急呼叫裝置。充分考慮臨終患者的特殊性，配備相適應(yīng)的洗澡設(shè)施、移動患者設(shè)施和防滑倒等安全防護(hù)措施。

（五）設(shè)有室內(nèi)、室外活動等區(qū)域，且應(yīng)當(dāng)符合無障礙設(shè)計要求。患者活動區(qū)域和走廊兩側(cè)應(yīng)當(dāng)設(shè)扶手，房門應(yīng)當(dāng)方便輪椅、平車進(jìn)出；功能檢查用房、理療用房應(yīng)當(dāng)設(shè)無障礙通道。

（六）設(shè)有關(guān)懷室（告別室），考慮民俗、傳統(tǒng)文化需要，尊重民族習(xí)慣，體現(xiàn)人性、人道、關(guān)愛的特點(diǎn)，配備滿足家屬告別亡者需要的設(shè)施。

五、設(shè)備

（一）基本設(shè)備。至少配備聽診器、血壓計、溫度計、身高體重測量設(shè)備、呼叫裝置、給氧裝置、電動吸引器或吸痰裝置、氣墊床或具有防治壓瘡功能的床墊、治療車、晨晚間護(hù)理車、病歷車、藥品柜、心電圖機(jī)、血氧飽和度監(jiān)測儀、超聲霧化機(jī)、血糖檢測儀、患者轉(zhuǎn)運(yùn)車等。

臨床檢驗、消毒供應(yīng)與其他合法機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)服務(wù)合同，由其他機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的，可不配備檢驗和消毒供應(yīng)設(shè)備。

（二）病房每床單元基本裝備。應(yīng)當(dāng)與二級綜合醫(yī)院相同。

（三）其他。應(yīng)當(dāng)有與開展的診療業(yè)務(wù)相應(yīng)的其他設(shè)備。
 

 

 

安寧療護(hù)中心管理規(guī)范 （試行）

 

為加強(qiáng)對安寧療護(hù)中心的管理工作，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。本規(guī)范適用于獨(dú)立設(shè)置的開展安寧療護(hù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其他開展安寧療護(hù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行。

一、機(jī)構(gòu)管理

（一）安寧療護(hù)中心應(yīng)當(dāng)制定并落實管理規(guī)章制度，執(zhí)行國家制定公布或者認(rèn)可的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，明確工作人員崗位職責(zé)，落實各項安全管理和醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

（二）應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立醫(yī)療質(zhì)量安全管理部門或配備專職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與控制工作，履行以下職責(zé)：

1.對規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實情況進(jìn)行檢查；

2.對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、器械和設(shè)備管理、一次性醫(yī)療器具管理等方面進(jìn)行檢查；

3.對重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響患者安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施；

4.監(jiān)督、指導(dǎo)安寧療護(hù)中心的醫(yī)院感染預(yù)防與控制，包括手衛(wèi)生、消毒、一次性使用物品的管理和醫(yī)療廢物的管理等，并提出質(zhì)量控制改進(jìn)意見和措施。

（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理人員應(yīng)當(dāng)由具有中級以上職稱的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任，具備相關(guān)專業(yè)知識和工作經(jīng)驗。

（四）財務(wù)部門要對醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算進(jìn)行檢查，并提出控制措施。

（五）后勤管理部門負(fù)責(zé)防火、防盜、醫(yī)療糾紛等安全工作。

二、質(zhì)量管理

安寧療護(hù)中心應(yīng)當(dāng)按照以下要求開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作：

（一）建立質(zhì)量管理體系，保證質(zhì)量管理體系運(yùn)行有效，健全并執(zhí)行各項規(guī)章制度，遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，落實質(zhì)量控制措施、診療護(hù)理相關(guān)指南和技術(shù)操作規(guī)程，體現(xiàn)人文關(guān)懷。

（二）嚴(yán)格按照診療護(hù)理操作規(guī)范開展相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的診療護(hù)理服務(wù)流程，施行患者實名制管理。

（三）建立日常工作中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題逐級報告的機(jī)制，出現(xiàn)較多或明顯的質(zhì)量問題時，應(yīng)當(dāng)及時組織集體分析研究、協(xié)調(diào)解決。

（四）科室負(fù)責(zé)人直接負(fù)責(zé)質(zhì)量管理和控制，定期組織質(zhì)量評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)意見，對評價結(jié)果進(jìn)行分析并提出持續(xù)改進(jìn)措施。

（五）按照規(guī)定使用和管理醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、消毒藥械和醫(yī)療用品等。對醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證設(shè)備正常運(yùn)行。

（六）建立患者登記及醫(yī)療文書管理制度，醫(yī)療文書書寫及管理應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。

（七）建立良好的與患者溝通機(jī)制，按照規(guī)定對患者及家屬進(jìn)行告知，加強(qiáng)溝通，維護(hù)患者合法權(quán)益，保護(hù)患者隱私。

三、感染防控與安全管理

（一）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，建立并落實相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，科學(xué)設(shè)置工作流程，降低醫(yī)院感染的風(fēng)險。

（二）建筑布局應(yīng)當(dāng)遵循環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、潔污分開、標(biāo)識清楚等基本要求。

（三）應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：

1.進(jìn)入患者組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。

2.接觸患者皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。

3.使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

（四）醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生應(yīng)當(dāng)遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。

（五）應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類和處理。

（六）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者安全管理，制定各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處理流程，并定期進(jìn)行應(yīng)急處理能力培訓(xùn)和演練，提高防范風(fēng)險能力。

（七）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)定，保障用藥安全。

（九）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對有跌倒、墜床、自殺、壓瘡等風(fēng)險的高危患者的評估，建立跌倒、墜床、自殺、壓瘡等報告制度、處理預(yù)案等，防范并減少患者意外傷害。

（十）應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)法規(guī)加強(qiáng)消防安全管理。

四、人員培訓(xùn)

（一）應(yīng)當(dāng)制定并落實工作人員崗前培訓(xùn)和在崗培訓(xùn)計劃，使工作人員具備與本職工作相關(guān)的專業(yè)知識，落實相關(guān)管理制度和工作規(guī)范。

（二）應(yīng)當(dāng)定期組織工作人員參加培訓(xùn)，及時掌握和更新專業(yè)知識，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

五、監(jiān)督與管理

（一）各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)安寧療護(hù)中心的監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問題或者安全隱患時,應(yīng)當(dāng)責(zé)令其立即整改。

（二）各級衛(wèi)生計生行政部門履行監(jiān)督檢查職責(zé)時，有權(quán)采取下列措施：

1.對安寧療護(hù)中心進(jìn)行現(xiàn)場檢查，了解情況，調(diào)查取證；

2.查閱或者復(fù)制質(zhì)量和安全管理的有關(guān)資料；

3.責(zé)令違反本規(guī)范及有關(guān)規(guī)定的安寧療護(hù)中心停止違法違規(guī)行為；

4.對違反本規(guī)范及有關(guān)規(guī)定的行為進(jìn)行處理。

（三）安寧療護(hù)中心出現(xiàn)以下情形的，衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)視情節(jié)依法依規(guī)從嚴(yán)從重處理：

1.使用不具備合法資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員從事診療護(hù)理相關(guān)活動的；

2.質(zhì)量管理和安全管理存在重大紕漏，造成嚴(yán)重后果的；

3.其他違反有關(guān)法律法規(guī)的情形。

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本文關(guān)鍵詞： 國衛(wèi)醫(yī)發(fā), 國家衛(wèi)生計生委, 安寧療護(hù)中心, 標(biāo)準(zhǔn), 管理, 規(guī)范, 試行, 通知