國(guó)衛(wèi)發(fā)明電〔2017〕3號(hào)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治工作的通知》

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治工作的通知

國(guó)衛(wèi)發(fā)明電〔2017〕3號(hào)

 

 

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

目前，我國(guó)處于人感染H7N9禽流感（以下簡(jiǎn)稱H7N9）疫情高發(fā)季節(jié)，報(bào)告病例數(shù)明顯高于往年同期水平，新發(fā)病例和新發(fā)疫情地區(qū)持續(xù)出現(xiàn)。為有效應(yīng)對(duì)H7N9疫情，做好H7N9醫(yī)療救治有關(guān)工作，切實(shí)保障人民群眾健康安全，現(xiàn)將有關(guān)要求通知如下：

一、高度重視醫(yī)療救治工作

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要高度重視H7N9醫(yī)療救治工作，充分認(rèn)識(shí)當(dāng)前H7N9疫情防控形勢(shì)，提高責(zé)任意識(shí)，按照我委的統(tǒng)一部署，堅(jiān)持把人民群眾身體健康和生命安全放在首位，強(qiáng)化工作落實(shí)。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的指導(dǎo)和管理，為定點(diǎn)醫(yī)院配備必要的藥品、消毒和個(gè)人防護(hù)用品。做好本轄區(qū)床位、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、抗病毒藥物和防護(hù)用品等醫(yī)療資源準(zhǔn)備和調(diào)配工作，保證抗病毒藥品及時(shí)足量供應(yīng)。加強(qiáng)H7N9病例和不明原因肺炎病例的監(jiān)測(cè)報(bào)告工作。加大督導(dǎo)檢查力度，扎實(shí)做好H7N9醫(yī)療救治工作。

二、科學(xué)開展醫(yī)療救治

（一）增強(qiáng)“四早”意識(shí)，提升對(duì)H7N9的診斷與救治能力。為做好H7N9醫(yī)療救治工作，我委組織制定《人感染H7N9禽流感診療方案（2017年第1版）》（見附件，以下簡(jiǎn)稱《診療方案》）。各地要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，嚴(yán)格按照《診療方案》與相關(guān)技術(shù)方案要求，提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)H7N9早期識(shí)別、診斷與治療能力。堅(jiān)持“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療”原則，提高對(duì)疑似病例的警惕性，對(duì)流感樣病例抗病毒治療前采集標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，并及早進(jìn)行抗病毒治療。

（二）堅(jiān)持“四集中”原則，加強(qiáng)重癥病例救治。要按照“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”原則，對(duì)H7N9重癥病例實(shí)施科學(xué)合理救治。結(jié)合當(dāng)?shù)匾咔樘攸c(diǎn)和醫(yī)療資源情況，指定具備較強(qiáng)綜合實(shí)力、符合呼吸道傳染病收治要求的醫(yī)院，集中收治H7N9重癥病例。加強(qiáng)對(duì)患者病情評(píng)估，科學(xué)甄別重癥患者，為患者提供合理的治療。充分發(fā)揮省級(jí)專家組和定點(diǎn)醫(yī)院的作用，提高重癥病例的救治成功率，降低病死率。

三、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)

各地衛(wèi)生計(jì)生行政部門要做好醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)工作，重點(diǎn)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員相關(guān)診斷治療、消毒隔離和個(gè)人防護(hù)等知識(shí)的培訓(xùn)，使其熟練掌握診療知識(shí)和工作流程，提高對(duì)H7N9病例的早期識(shí)別、早期檢測(cè)、早期抗病毒治療的意識(shí)和能力。省級(jí)臨床專家組要對(duì)省內(nèi)H7N9病例醫(yī)療救治工作加強(qiáng)技術(shù)支援和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

四、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作要求，完善管理制度，落實(shí)崗位責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，科學(xué)實(shí)施個(gè)人防護(hù)措施。要嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診管理的工作要求，設(shè)置相對(duì)獨(dú)立的發(fā)熱門診和隔離觀察室。發(fā)熱門診要保證充足的候診、就診空間，改善通風(fēng)條件，及時(shí)分流患者。加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室生物安全管理，嚴(yán)格實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制。

聯(lián)系人：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局李亞

電話：010-68792963、68791875

附件：人感染H7N9禽流感診療方案（2017年第1版）
 

 

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳

2017年1月24日

 

 

人感染H7N9禽流感診療方案（2017年第1版）

 

 

人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎病例常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至導(dǎo)致死亡。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。

我國(guó)部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散發(fā)分布，相互之間沒有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，流行病學(xué)的主要特征沒有變化，分離到的病毒株遺傳學(xué)特征和既往流行類似。

一、病原學(xué)

流感病毒屬正粘病毒科，病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為18個(gè)H亞型（H1～H18）和11個(gè)N亞型（N1～N11）。禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要為H7N9禽流感病毒。

H7N9禽流感病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個(gè)內(nèi)部基因來自于兩個(gè)不同源的H9N2禽流感病毒。與H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒對(duì)禽類的致病力很弱，在禽類間易于傳播且難以發(fā)現(xiàn)，增加了人感染的機(jī)會(huì)。

禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，加熱至65℃30分鐘或100℃2分鐘以上可滅活。對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。

二、流行病學(xué)

（一）傳染源。為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚集性發(fā)病，尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)，應(yīng)警惕醫(yī)院感染的發(fā)生。

（二）傳播途徑。呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境感染。

（三）高危人群。在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場(chǎng)者，特別是中老年人。

三、發(fā)病機(jī)制和病理

人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體）；人類肺組織分布有唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體。H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體和唾液酸α-2,6型受體，但H7血凝素與唾液酸α-2,3型受體親合力更高，較季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞，病毒可持續(xù)復(fù)制，重癥病例病毒核酸陽性可持續(xù)3周以上。

H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，如干擾素誘導(dǎo)蛋白10（IP-10）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、白細(xì)胞介素6和8（IL-6,IL-8）等，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及MODS。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。

四、臨床表現(xiàn)

潛伏期多為7天以內(nèi)，也可長(zhǎng)達(dá)10天。

（一）癥狀、體征。

肺炎為主要臨床表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進(jìn)展為ARDS、膿毒性休克和MODS。

少數(shù)患者可為輕癥，僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.血常規(guī)。早期白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者淋巴細(xì)胞、血小板減少。

2.血生化檢查。多有C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，肌紅蛋白可升高。

3.病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)。采集呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢，下呼吸道標(biāo)本檢測(cè)陽性率高于上呼吸道標(biāo)本。標(biāo)本留取后應(yīng)及時(shí)送檢。

（1）核酸檢測(cè)：對(duì)可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測(cè)。對(duì)重癥病例應(yīng)定期檢測(cè)呼吸道分泌物核酸，直至陰轉(zhuǎn)。

（2）甲型流感病毒通用型抗原檢測(cè)：呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測(cè)H7N9禽流感病毒陽性率低。對(duì)高度懷疑人感染H7N9禽流感病例，應(yīng)盡快送檢呼吸道標(biāo)本檢測(cè)核酸。

（3）病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。

（4）血清學(xué)檢測(cè):動(dòng)態(tài)檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

（三）胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。

（四）預(yù)后。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。

五、診斷與鑒別診斷

（一）診斷。

1.流行病學(xué)史。發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過活禽市場(chǎng)，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（1）疑似病例:符合上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，尚無病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果。

（2）確診病例:有上述臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢測(cè)陽性。

（3）重癥病例：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥病例。

主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；②膿毒性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。

次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次／分；②氧合指數(shù)≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收縮壓＜90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。

3.易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素。

（1）年齡≥65歲。

（2）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕產(chǎn)婦等。

（3）發(fā)病后持續(xù)高熱（T≥39℃）。

（4）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低。

（5）CRP、LDH及CK持續(xù)增高。

（6）胸部影像學(xué)提示肺炎快速進(jìn)展。

（二）鑒別診斷。

主要依靠病原學(xué)鑒別診斷。

六、治療

（一）隔離治療。對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。

（二）對(duì)癥治療。根據(jù)患者缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、經(jīng)鼻高流量氧療、開放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者可給予止咳祛痰藥物。

（三）抗病毒治療。對(duì)懷疑人感染H7N9禽流感的患者應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。

1.抗病毒藥物使用原則。

（1）在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標(biāo)本。

（2）抗病毒藥物應(yīng)盡早使用，無需等待病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果。

2.抗病毒藥物。

（1）神經(jīng)氨酸酶抑制劑：

①奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量每次75mg，每日2次，療程5～7天，重癥病例劑量可加倍，療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥（宜選擇兒童劑型）。

②帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，常規(guī)療程5～7天，可根據(jù)臨床需要調(diào)整。

③扎那米韋（Zanamivir）：適用于7歲以上人群。每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。

（2）離子通道M2阻滯劑：目前監(jiān)測(cè)資料顯示所有H7N9禽流感病毒對(duì)金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。

（四）中醫(yī)藥辨證論治。

1.熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）。

癥狀：發(fā)熱，咳嗽，甚者喘促，少痰，或頭痛，或肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。

治法：清熱解毒，宣肺止咳。

參考處方和劑量：銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯。

金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g

知母10g、桑白皮15g、全瓜蔞30g、青蒿15g

黃芩15g、麻黃6g、生甘草6g

水煎服，每日1～2劑，每4～6小時(shí)口服一次。

加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。

中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。

中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。

2.熱毒壅肺，內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱、ARDS、膿毒性休克等患者）。

癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見痰中帶血，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。

治法：解毒瀉肺，益氣固脫。

參考處方和劑量：宣白承氣湯、參萸湯、參附湯。

生大黃10g、全瓜蔞30g、炒葶藶子30g、人參15g

生石膏30g、梔子10g、虎杖15g、制附子10g

山萸肉15g

水煎服，每日1～2劑，每4～6小時(shí)口服或鼻飼一次。

加減：

高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；

肢冷、汗出淋漓者加煅龍骨、煅牡蠣；

中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。

3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用，宜盡早中醫(yī)治療。

（五）加強(qiáng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染征象或存在感染的高危因素，應(yīng)合理選擇抗菌藥物治療。

（六）重癥病例的治療。采取抗病毒、抗休克、糾正低氧血癥、防治MODS和繼發(fā)感染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合措施。對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持,發(fā)生其他并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。

1.氧療?；颊卟∏槌霈F(xiàn)下列情況之一,應(yīng)進(jìn)行氧療:

①吸空氣時(shí)SpO2<92%。

②呼吸頻率增快(呼吸頻率>24bpm),呼吸困難或窘迫。

2.呼吸功能支持。

機(jī)械通氣:患者經(jīng)氧療2小時(shí),SpO2仍<92%,或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時(shí),宜進(jìn)行機(jī)械通氣治療。可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行治療。ARDS治療中可發(fā)生縱隔氣腫、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥,應(yīng)當(dāng)引起注意。

無創(chuàng)正壓通氣:出現(xiàn)呼吸窘迫和(或)低氧血癥、氧療效果不佳的患者,可早期嘗試使用無創(chuàng)通氣,推薦使用口鼻面罩。無創(chuàng)通氣治療1～2小時(shí)無改善,需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。

有創(chuàng)正壓通氣：運(yùn)用ARDS保護(hù)性通氣策略,采用小潮氣量，合適的PEEP，積極的肺復(fù)張，嚴(yán)重時(shí)采取俯臥位通氣。有條件的可根據(jù)病情選擇體外膜氧合(ECMO)。

七、醫(yī)院感染預(yù)防與控制

根據(jù)呼吸道及密切接觸傳播途徑采取預(yù)防和控制措施，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。在疾病的不同階段，針對(duì)不同的有創(chuàng)操作，采取相應(yīng)措施，預(yù)防繼發(fā)感染。具體措施參考國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委制定的人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南等相關(guān)技術(shù)方案執(zhí)行。

八、解除隔離標(biāo)準(zhǔn)

人感染H7N9禽流感住院患者，間隔24小時(shí)病毒核酸檢測(cè)2次陰性，解除隔離。



附件：人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖

 

 

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