國衛(wèi)辦基層發(fā)〔2016〕55號《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于協(xié)調(diào)醫(yī)療機構(gòu)做好異地就醫(yī)費用核查工作的通知》

國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于協(xié)調(diào)醫(yī)療機構(gòu)做好異地就醫(yī)費用核查工作的通知

國衛(wèi)辦基層發(fā)〔2016〕55號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，福建省醫(yī)保辦，委預(yù)算管理醫(yī)院：

近期，不法分子利用異地就醫(yī)假票據(jù)騙取新農(nóng)合基金的案件頻發(fā)，中央電視臺等新聞媒體對此多次進(jìn)行了深度報道，我委在《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于開展全國新農(nóng)合基金監(jiān)管專項督查工作的通知》（國衛(wèi)辦基層函〔2016〕1287號）中對近期出現(xiàn)的幾例套騙取新農(nóng)合基金的典型案例進(jìn)行了通報。騙保行為造成了基金的損失，損害了廣大守法群眾的利益，對新農(nóng)合制度造成了負(fù)面影響。各地要高度重視，積極協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)配合做好異地就醫(yī)費用核查，確保新農(nóng)合基金安全，維護群眾切身利益。現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

一、建立聯(lián)絡(luò)員制度

各醫(yī)療機構(gòu)要指定部門和人員作為就醫(yī)費用協(xié)查聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)受理異地就醫(yī)費用核查申請，及時對就診人員身份、診療和收費行為的真實性進(jìn)行回復(fù)。各省份衛(wèi)生計生行政部門要積極協(xié)調(diào)指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)，特別是接收異地患者較多的醫(yī)療機構(gòu)率先建立異地就醫(yī)費用協(xié)查聯(lián)絡(luò)員制度，并將此納入醫(yī)療機構(gòu)的考核內(nèi)容。對于不配合或不能及時、準(zhǔn)確回復(fù)核查申請的醫(yī)療機構(gòu)，省級衛(wèi)生計生行政部門要加強指導(dǎo)和督促，情節(jié)較重的要予以通報。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)主動通過醫(yī)院網(wǎng)站開通核查窗口。

各省級衛(wèi)生計生委要明確相應(yīng)機構(gòu)負(fù)責(zé)核查工作，指定專門人員作為本省份異地就醫(yī)費用核查協(xié)調(diào)員，主要職責(zé)是：指導(dǎo)和督促轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)建立聯(lián)絡(luò)員制度，確保聯(lián)系方式暢通，督促醫(yī)療機構(gòu)及時回應(yīng)其他省份的核查申請；在經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)核查溝通不暢時，負(fù)責(zé)與其他省份的協(xié)調(diào)員進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通。核查量較多的省份，鼓勵探索省級協(xié)調(diào)員定期集中受理和發(fā)起協(xié)查申請的模式。委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險公司經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的省份，鼓勵利用商業(yè)保險公司核查相關(guān)信息。

二、加快推進(jìn)信息化和異地直接結(jié)報

由衛(wèi)生計生部門管理新農(nóng)合制度的省份，要加快推進(jìn)省域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)與省級新農(nóng)合信息平臺的聯(lián)通，提高省級新農(nóng)合信息平臺與國家新農(nóng)合信息平臺的聯(lián)通質(zhì)量，及時上傳、下載跨省就醫(yī)數(shù)據(jù)。各地可通過國家新農(nóng)合信息平臺分配的賬號[1]按照規(guī)定字段提交費用核查申請，并及時回復(fù)其他省份提交的費用核查申請，協(xié)助完成費用核查任務(wù)。按照《關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費用核查和結(jié)報工作的指導(dǎo)意見》要求，各省份應(yīng)當(dāng)在患者出院2周內(nèi)，將本轄區(qū)二級以上醫(yī)療機構(gòu)接診的外省患者病案首頁信息通過省級新農(nóng)合平臺（或區(qū)域衛(wèi)生信息平臺）上傳至國家新農(nóng)合信息平臺。同時，加快推進(jìn)跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報試點工作，確保在2017年底前實現(xiàn)跨省轉(zhuǎn)診住院患者在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)報，減少紙質(zhì)票據(jù)流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)，杜絕利用異地就醫(yī)假發(fā)票回統(tǒng)籌地區(qū)套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（新農(nóng)合）基金的行為。

新農(nóng)合職能已經(jīng)交由其他部門管理的省份，應(yīng)當(dāng)通過所在省份區(qū)域衛(wèi)生信息平臺聯(lián)通國家新農(nóng)合信息平臺，按照要求上傳外省患者在本省醫(yī)療機構(gòu)的跨省就醫(yī)數(shù)據(jù)。無法實現(xiàn)信息系統(tǒng)聯(lián)通的省份，可由二級以上醫(yī)療機構(gòu)通過國家新農(nóng)合信息平臺分配的賬號將異地就醫(yī)費用情況上傳至國家新農(nóng)合信息平臺，醫(yī)療機構(gòu)上傳不及時的，由省級協(xié)調(diào)員進(jìn)行督促。前述措施不能覆蓋的，省級協(xié)調(diào)員要指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)配合做好人工核查。

三、完善規(guī)范轉(zhuǎn)診和備案制度，加大審核力度

各地要積極建立并完善轄區(qū)內(nèi)參合農(nóng)民的規(guī)范轉(zhuǎn)診備案制度，對轉(zhuǎn)診至省外就醫(yī)的參合患者進(jìn)行備案，以便于報銷時核對檢查。要嚴(yán)格按照《新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報轉(zhuǎn)診流程與信息交換操作規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦基層函〔2016〕900號）進(jìn)行轉(zhuǎn)診和備案程序，對于在外務(wù)工、探親、異地急診等患者，應(yīng)當(dāng)自入院次日起5個工作日內(nèi)，通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式向參合地新農(nóng)合管理經(jīng)辦部門報告，辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。對于不經(jīng)過合理轉(zhuǎn)診和備案程序自行赴省外就醫(yī)的，當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)可不予報銷相關(guān)費用。

符合條件的參合患者經(jīng)參合地轉(zhuǎn)診備案后到省外就醫(yī)，參合地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時將相關(guān)信息傳送至省級新農(nóng)合信息平臺和國家新農(nóng)合信息平臺。定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)國家新農(nóng)合信息平臺轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)接收住院患者，并在出院結(jié)算時為轉(zhuǎn)診患者提供結(jié)報服務(wù)。

各級經(jīng)辦機構(gòu)要對異地就醫(yī)患者回本地報銷的大額票據(jù)進(jìn)行全面復(fù)核，對真實性存疑的可暫不予報銷，在通過國家新農(nóng)合信息平臺核查或通過醫(yī)療機構(gòu)協(xié)查聯(lián)絡(luò)員核實后再予以報銷。醫(yī)療機構(gòu)不予配合的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時報告省級協(xié)調(diào)員溝通解決。

四、加強考核和懲處力度

各省級衛(wèi)生計生行政部門要將醫(yī)療機構(gòu)跨省就醫(yī)費用核查工作情況納入醫(yī)改考核指標(biāo)當(dāng)中，定期將醫(yī)療機構(gòu)配合核查工作情況報送國家衛(wèi)生計生委備案。醫(yī)療機構(gòu)要將異地費用核查情況作為相關(guān)人員的績效評價指標(biāo)之一。

對于涉及假票據(jù)較多且協(xié)助核查不力的醫(yī)療機構(gòu)，我委或省級衛(wèi)生計生委要進(jìn)行通報，引起各地經(jīng)辦機構(gòu)的重視和關(guān)注。對于經(jīng)辦機構(gòu)不主動核查票據(jù)造成基金損失的，按規(guī)定程序追究有關(guān)人員責(zé)任。對于騙取新農(nóng)合基金的個人和醫(yī)療機構(gòu)，要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，涉及違法的移交司法機構(gòu)處理，并通過新聞媒體等形式向社會公布。對于個人出借證件、協(xié)助或直接購買假發(fā)票騙保的，計入個人誠信檔案，并取消其當(dāng)年報銷資格，并根據(jù)《關(guān)于印發(fā)對失信被執(zhí)行人實施聯(lián)合懲戒的合作備忘錄的通知》（發(fā)改財金〔2016〕141號）等相關(guān)文件規(guī)定，及時通知民政、社保、扶貧等部門，在其申請低保、救助、扶貧、計劃生育補助等方面進(jìn)行重點復(fù)核，并依規(guī)進(jìn)行一定的限制和聯(lián)合懲戒。

五、加強警示和普法教育

根據(jù)十二屆全國人大常委會第八次會議表決通過的關(guān)于刑法第二百六十六條有關(guān)規(guī)定的解釋，明確“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為”。各地經(jīng)辦機構(gòu)要加大宣傳力度，加強對參合農(nóng)民的普法和警示教育，在赴外轉(zhuǎn)診備案和申請報付兩個環(huán)節(jié)進(jìn)行法制教育。對申請大額費用報銷的參合人員，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行口頭和書面法制教育和提示，并請參合人員簽字確認(rèn)，明確知曉造假騙保的法律后果，增強參合人員的守法意識，不參與和協(xié)助不法分子“騙保”。

各級衛(wèi)生計生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)等還要加強信息系統(tǒng)安全保護，做好患者信息的安全隱私保護工作。

2016年12月31日前，各省（區(qū)、市）衛(wèi)生計生委要向我委報送省級協(xié)調(diào)員和醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)絡(luò)員名單。其中，醫(yī)療機構(gòu)要包括前期上報的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)和接收外省住院患者較多的醫(yī)療機構(gòu)，聯(lián)絡(luò)員聯(lián)系電話要確保暢通。各委預(yù)算管理醫(yī)院向所在省級衛(wèi)生計生委和我委同時報送。



附件：?。▍^(qū)、市）聯(lián)系人登記表

國家衛(wèi)生計生委辦公廳

2016年12月23日

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