魯政辦發(fā)〔2016〕37號(hào)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于貫徹國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)文件完善居民大病保險(xiǎn)制度有關(guān)事項(xiàng)的通知》

山東省人民政府辦公廳關(guān)于貫徹國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)文件完善居民大病保險(xiǎn)制度有關(guān)事項(xiàng)的通知

魯政辦發(fā)〔2016〕37號(hào)    2016.8.5

各市人民政府，各縣(市、區(qū))人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，各大企業(yè)，各高等院校：

為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào))精神，進(jìn)一步完善我省居民大病保險(xiǎn)制度，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、完善居民大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制。

居民大病保險(xiǎn)實(shí)行全省統(tǒng)籌。年度籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右。每年10月底前，省人力資源社會(huì)保障廳要會(huì)同省財(cái)政廳根據(jù)當(dāng)年全省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力和支付水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況，以及居民大病保險(xiǎn)保障水平等因素，合理確定下一年度居民大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)各市將居民大病保險(xiǎn)列入下年度社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算。居民大病保險(xiǎn)資金從居民基本醫(yī)?；鹬袆澇觥Ｍ晟凭用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。

二、規(guī)范居民大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)。

承辦居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，原則上應(yīng)通過(guò)政府招標(biāo)選定；在正常招標(biāo)、投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同有關(guān)部門提出處理意見(jiàn)報(bào)省政府批準(zhǔn)。招標(biāo)文件應(yīng)主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。自2016年起，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦居民大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征增值稅，免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)；2015年至2018年，試行免征保險(xiǎn)保障金。

三、建立居民大病保險(xiǎn)盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦居民大病保險(xiǎn)的盈利和成本，全省統(tǒng)一計(jì)算不得超過(guò)當(dāng)年籌集居民大病保險(xiǎn)資金總額的2%；當(dāng)年大病保險(xiǎn)資金結(jié)余超過(guò)2%以上的部分，用于沖抵上年度居民大病保險(xiǎn)資金超支4%以上部分或結(jié)轉(zhuǎn)下年度居民大病保險(xiǎn)資金。居民大病保險(xiǎn)資金當(dāng)年超支在4%(含4%)以內(nèi)的部分，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)；當(dāng)年超支在4%以上的部分，通過(guò)下年度調(diào)整政策適當(dāng)解決。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈余、虧損，由省人力資源社會(huì)保障廳統(tǒng)一組織考核評(píng)估后予以確認(rèn)。

四、建立居民大病保險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制。

建立居民大病保險(xiǎn)第三方評(píng)估機(jī)制，省人力資源社會(huì)保障廳通過(guò)政府采購(gòu)，選取具有相應(yīng)資質(zhì)和能力的第三方機(jī)構(gòu)承擔(dān)全省居民大病保險(xiǎn)評(píng)估工作，評(píng)估所需經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。

五、完善居民大病保險(xiǎn)結(jié)算管理。

要把居民基本醫(yī)保、居民大病保險(xiǎn)納入一體化結(jié)算系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系，實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與居民基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息共享。完善醫(yī)保支付制度，控制不合理費(fèi)用支出。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)密切配合，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，形成合力，共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作。
 

山東省人民政府辦公廳

2016年8月5日

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